Stofferne er sikre og effektive – og patienterne mangler dem, så det er frustrerende, at jeg ikke kan give dem, lyder det fra overlæge Thomas Lund efter, at Medicinrådet på seneste møde afslog at anbefale to lægemidler til voksne med knoglemarvskræft (myelomatose), der er vendt tilbage eller ikke har reageret på tidligere behandlinger. 

Det drejer sig om lægemidlerne Elrexfio (elranatamab) og Talvey (talquetamab), der begge er såkaldte bispecifikke antistoffer. I modsætning til traditionelle antistoffer, der kun binder sig til ét mål (antigen), kan bispecifikke antistoffer binde sig til to forskellige mål samtidigt. For eksempel kan et bispecifikt antistof designes til at binde sig til både en kræftcelle og en T-celle (en type immuncelle). Denne dobbeltbinding kan aktivere T-cellen og guide den til at angribe kræftcellen, hvilket skaber en mere målrettet immunreaktion mod tumoren.

Medicinrådet har valgt at afvise begge nye lægemidler, fordi rådet mener, at de virker og har bivirkninger, der ligner det nuværende standardlægemiddel Tecvayli. Tecvayli bruges til patienter med myelomatose, som er vendt tilbage eller ikke har reageret på tidligere behandlinger. Patienterne skal have modtaget mindst tre forskellige typer behandling, herunder et immunmodulerende lægemiddel, en såkaldt proteasomhæmmer og et anti-CD38-antistof, og sygdommen skal være blevet værre under den seneste behandling. Medicinrådet påpeger, at de nye lægemidler, elranatamab og talquetamab, er dyrere end Tecvayli, hvilket i sidste ende er det afgørende i deres beslutning.

"Jeg kender ikke priserne, og det er muligt, at det set ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv er for dyrt at tage lægemidlerne i brug. Men set fra et lægefaglige synspunkt er det frustrerende, at Medicinrådet vælger at give afslag. Talquetamab og elranatamab er godkendt af både FDA og EMA, fordi de er effektive og sikre lægemidler. Det er lægemidler, som vores myelomatosepatienter mangler – og som jeg ikke kan give dem,” siger Thomas Lund, overlæge på Hæmatologisk Afdeling ved Odense Universitetshospital.

Siden 2021 har de regulatoriske myndigheder i USA og Europa godkendt både teclistamab, talquetamab og elranatamab, og yderligere fem bispecifikke antistoffer er i klinisk afprøvning til patienter med myelomatose; linvolseltamab, alnuctamab, ABBV-383, forimtamig og cenvostamab. De tre førstnævnte rapporterede data på den hæmatologiske kongressen ASH 2023, og viste responsrater, der var sammenlignelige med dem, der er demonstreret for teclistamab, talquetamab og elranatamab.

I anbefalingerne opfordrer Medicinrådet lægemiddelfirmaerne bag talquetamab og elranatamab til at sænke prisen på lægemidlerne.

En begrænset værktøjskasse

Da Medicinrådet i februar i år valgte at anbefale teclistamab, blev anbefalingen mødt med stor begejstring. Det var første gang, at myelomatosepatienter fik adgang til standardbehandling med et bispecifikt antistof, og anbefalingen repræsenterede således et stort fremskridt og et gennembrud i behandlingen.

”Jeg er lettet og lykkelig helt ind i hjertet. Det betyder jo, at patienterne får adgang til noget medicin, som er virkelig godt. For en stor del af patienterne har teclistamab vist sig at kunne give et rigtig flot og langt respons, det har få bivirkninger, og det er nemt at administrere. Det er bare rigtig, rigtig positivt,” sagde Sarah Farmer, læge og daglig leder af Hæmatologisk Forskningsenhed på Sygehus Lillebælt, Vejle dengang til Hæmatologisk Tidsskrift.

Patienter med myelomatose, som er vendt tilbage eller ikke har reageret på tidligere behandlinger, har allerede adgang til teclistamab i fjerde linje. Hvorfor havde det været fordelagtigt for patienterne at få adgang til yderligere to bispecifikke antistoffer med samme indikation?

”Et bispecifikt antistof er jo ikke det samme som et andet bispecifikt antistof. Det er forskellige lægemidler, og nogle patienter vil have gavn af det ene, mens andre vil have mere gavn af det andet. Medicinrådets afslag betyder, at vi som myelomatose-læger ikke får adgang til den brede værktøjskasse, og derfor ikke kan vælge det værktøj, der passer bedst til den enkelte patient,” siger Thomas Lund.

Selvom myelomatose ikke kan helbredes, kan moderne behandlinger kontrollere sygdommen og forlænge patientens levetid markant. Behandlingen har til formål at reducere mængden af kræftceller og lindre symptomerne, hvilket kan resultere i lange perioder, hvor sygdommen er i ro. Myelomatose betragtes dog som en kronisk sygdom, og det kræver regelmæssig opfølgning og justering af behandlingen, efterhånden som sygdommen udvikler sig eller vender tilbage.

”Ligegyldig hvilken behandling patienter med myelomatose får, så vil de på et tidspunkt få tilbagefald. Og når det sker, forsøger vi at behandle kræften med et nyt stof, som den endnu ikke er modstandsdygtig over for. Det indskrænker mulighederne for at angribe kræften på nye måder, at vi det nu er blevet slået fast, at vi ikke må bruge talquetamab og elranatamab. Jeg ville ikke nødvendigvis give talquetamab eller elranatamab før teclistamab, men derfor kunne jeg sagtens forestille mig patienter, som kunne have gavn af et af disse to stoffer,” siger Thomas Lund.

Ingen garanti for at komme med i forsøg 

I Danmark har vi generelt gode muligheder for at deltage i eksperimentelle forsøg med nye behandlinger som bispecifikke antistoffer, også for patienter med myelomatose. Men der er ingen garanti for, at disse tilbud vil fortsætte i fremtiden, forklarer Thomas Lund.

”Protokoller løber naturligt ud, når de bispecifikke antistoffer gradvist bliver godkendt i flere og flere lande. Så bliver firmaerne mindre tilbøjelige til at lave forsøg. For hvorfor skulle de det? Så det vindue lukker lige så stille mere og mere ned.”

Helt lukket er det dog endnu ikke. På Odense Universitetshospital starter man således snart et eksperimentelt studie op, som skal undersøge muligheden for hjemmebehandling med elranatamab.

”Elranatamab er lettere at administrere end teclistamab, fordi det gives i fast dosering uanset patienternes vægt. Så derfor vil vi undersøgt, om det er muligt at administrere det som hjemmebehandling. Det kan godt være, at der ikke er den store forskel i effekt ved de to stoffer, men der kan være andre karakteristika, der gør, at det er en stor fordel at have en bredere pallet af lægemidler tilgængelige,” siger Thomas Lund. 

”Denne type vurderinger inkluderer Medicinrådet ikke i anbefalingerne. De kigger alene på effekt versus pris i forhold til hele landets gennemsnitlige population af myelomatosepatienter.”  

Generelt for stor usikkerhed

Af anbefalingerne fremgår det, at talquetamab og elranatamab kan forlænge overlevelsen og udskyde tiden til forværring for patienterne. Det er dog meget usikkert, hvor meget overlevelsen og tiden til progression forlænges, da antistofferne endnu kun er afprøvet i ukontrollerede studier. Risikoen for alvorlige bivirkninger ved antistofferne pointeres ligeledes, herunder øget infektionsrisiko. ”Samlet set vurderer Medicinrådet derfor, at omkostningerne ikke er rimelige i forhold til effekten, særligt når usikkerheden om effekten tages i betragtning,” lyder det i anbefalingen.