Invaliderende spasticitet behandles effektivt med botulinum toxin – især hvis den er målrettet. Men for mange læger skyder med spredehagl, mener overlæge Bo Biering-Sørensen fra Neurologisk Smerteklinik på Rigshospitalet i Glostrup.

Han har selv oplevet hvor effektivt den hjælper patienter.

”Hvorfor har jeg ikke fået den behandling noget før?” spurgte en patient bl.a. efter at have fået en målrettet indsprøjtning med botulinum toxin.

”Patienten havde gået med mange smerter i armen i to år, men da jeg behandlede ham med botulinum toxin - guidet til de rigtige muskler via ultralyd - oplevede han, at alle hans smerter forsvandt,” siger Bo Biering-Sørensen.

I øjeblikket er der megen opmærksomhed på stroke fra politisk niveau, bl.a. fordi regeringen i marts havde forebyggelse og bedre behandling af stroke som en del af udspillet til sundhedsreformen. Ifølge Bo Biering-Sørensen skal 12 procent af stroke-ramte efterfølgende behandles for invaliderende spasticitet. En lidelse, der typisk kommer i løbet af det første års tid efter slagtilfældet.

Man burde bruge mere ultralyd

Som leder af spasticitetsklinikken, Klinik for Bevægelsesforstyrrelser og Neurologisk Smerteklinik på Rigshospitalet i Glostrup har Bo Biering-Sørensen haft mange patienter, der efter stroke har udviklet spasticitet.

”Det er faktisk utroligt, at man ikke i benytter sig mere af ultralyd i forbindelse med behandlinger med botulinum toxin. Kun få bruger ultralyd, men det kan bredes meget ud,” siger specialisten og uddyber:

”På den måde kan du langt nemmere ramme de rigtige muskler. Ofte prøver man imidlertid at ramme musklen i blinde, altså uden brug af ultralyd. Og så rammer man den altså kun rigtigt i 11 procent af tilfældene, hvis det drejer sig om musklen tibialis posterior, mens du via brug af ultralyd rammer den hver gang.”

Bo Biering-Sørensen tilføjer, at man således kun behøver ét stik for at ramme den rigtige muskel, hvorfor ultralydsvejledte behandlinger også er mindre smertefulde. Han peger også på, at hospitalet kan benytte en ultralydsmaskine mere bredt.

”En ultralydsmaskine kan koste alt fra 200.000-600.000 kr., men i forbindelse med prisovervejelser skal man være opmærksom på, at maskinen samtidig kan bruges til andre undersøgelser - f.eks. dobler af halskar eller hjerteundersøgelser. Man skal bare installere forskellig software på maskinen,” siger han.

Vigtigt læreproces

Bo Biering-Sørensen understreger, at det ikke er nok at have et ultralydsapparat. Man skal også have træning i at identificere musklerne ved injektioner.

”Det handler om oplæring, og man kan faktisk også træne på sig selv,” siger han og uddyber:

”Jeg sad selv nogle eftermiddage og gennemgik mine egne muskler med ultralydsapparatet. Således blev jeg hurtigt i stand til at skelne mellem muskelgrupper, og nu kan jeg hurtigt finde de rette muskler. Alle kan øve sig selv på den måde.”

Bo Biering-Sørensen underviser ofte og er også formand for den Danske Uddannelse indenfor Dystoni og Spasticitets behandling (DANDYSPAS).

Han oplyser, at han under kurserne med træning med ultralyd oplever, at kursisterne typisk har en stejl læringskurve. Og at kursisterne hurtigt bliver gode nok til at inddrage ultralyd i den kliniske hverdag.

Gav et nyt liv

Botulinum toxin kan ligeledes virke godt på en række smertepatienter med perifere nerversmerter.

”Jeg husker en særlig oplevelse med en smertepatient, som fortalte, at hun igennem de sidste mange år havde afprøvet alle former for smertestillende behandlinger - uden effekt. Nu var hun henvist til afprøvning med botulinum toxin for smerterne. Hun sagde, at hvis hun ikke fik resultat af denne behandling, ville hun begå selvmord,” siger Bo Biering-Sørensen.

Heldigvis virkede botulinum toxin behandlingen, og patienten har i dag et nyt liv.

”Hun var førtidspensionist, men hvis hun havde fået den rette behandling tidligere, kunne hun med stor sandsynlighed være blevet på arbejdsmarkedet,” siger Bo Biering-Sørensen.

Et overset problem

Endelig har han et bud på, hvorfor spasticitet efter hans opfattelse er et overset problem:

”Spasticitet er ikke en selvstændig sygdom, men et symptom på en central nerveskade. Det er formentlig derfor, at der ikke et stort kendskab til området, men det har altså stor indflydelse på mange patienters liv,” siger Bo Biering-Sørensen og tilføjer, at patienterne over en bred kam er ’meget taknemmelige’ for denne form for behandling.

”Jeg har næsten kun glade og tilfredse patienter. Det gør, at man glæder sig til at komme på arbejde og hjælpe denne gruppe patienter,” siger han.

Molekylet miRNA-137 udgør muligvis en tænd/sluk-funktion, der styrer søvn- og vågentilstanden. Det konkluderer et internationalt forskerhold med danskere i spidsen i ny grundforskning. På sigt er håbet at finde ny søvnmedicin. 

Det er forsker og adjunkt Anja Holm fra Center for RNA Medicin ved Aalborg Universitet samt lektor Birgitte Kornum, Københavns Universitet, der sammen med en gruppe forskere i Schweiz, er kommet frem til, hvordan hypokretin påvirkes af det specifikke miRNA-137.

MiRNA-137 binder sig til signalstoffet hypokretin, og i forsøg på mus og zebrafisk har forskerne dokumenteret, at man ved hjælp af bioteknologi kan få niveauet af miRNA-137 til at falde og på den måde forlænge de vågne perioder. 

“I forsøget kunne vi måle søvnen på musene. Når vi sænkede niveauet af miRNA-137, steg hypokretin-niveauet i de samme prøver, hvilket resulterede i, at musene blev mere aktive og sov mindre. Det samme viste sig i zebrafisk. Ligeledes faldt hypokretin, når miRNA-137 var forhøjet,” siger Anja Holm.

Resultaterne af studiet er for nyligt publiceret i det videnskabelige tidsskrift Proceedings of the National Academy of Sciences.

Påvirkning af cytokiner

Tanken om, at miRNA'er hæmmer hypokretin, opstod i forbindelse med Anja Holms tidligere forskning i sammenhængen mellem miRNA og tarmkræft.

Via en baseparring forudsagt af fire algoritmer fandt hun dengang frem til, at miRNA-137, miRNA-637 og miRNA-654 påvirker hypokretin-niveauet, og særligt førstnævnte viste en indvirkning. Anja Holm testede herefter sin tese ved hjælp af modeller i humane celler, og dernæst på dyr både i Danmark og i samarbejde med forskerne i Schweiz.

Noget af det, forskerne fandt ud af, var, at der er et humant link mellem miRNA-137 og specifikke fænotyper, og at der derfor kan være en sammenhæng mellem hvilken variant af genet, man bærer på, og hvor træt man bliver.

Men hvor mekanismen med tænd-sluk funktionen i form af miRNA’erne var en kunstig påvirkning udefra, ønskede forskerne også at finde en indre årsag til ændringen af miRNA-137, og derfor testede de i alt fire cytokiners påvirkning af miRNA.

“Man regner med, at narkolepsi er en autoimmun sygdom, og derfor var tanken, at det kunne være en ændring i cytokin-niveauet, der gør, at miRNA-niveauet stiger, og hypokretin falder,” siger Anja Holm.

I disse undersøgelser gjorde forskerne den observation, at cytokinet IL-13 kan øge produktionen af miRNA i humane celler og mus og få hypokretin til at falde i de samme prøver. En virkning, der kan være med til at forklare den træthed, man kan opleve, når man har influenza, eller som mange også har oplevet, hvis de har haft covid-19.

Håbet er ny søvnmedicin

Forskningen kan på sigt danne grobund for udviklingen af ny søvnmedicin, men foreløbig er der tale om grundforskning, og derfor går der nok lang tid, før patienter med for eksempel narkolepsi eller insomnia får glæde af forskningsresultaterne, lyder det fra Anja Holm. Den terapeutiske vinkel er derfor mest spekulativ, men tilbage står, at man har fundet en mekanisme, der kan regulere hypokretin.

“Det er spekulationer, men hvis man designede et miRNA-drug, der fjernede miRNA’erne, så ville det måske gøre, at patienter med narkolepsi kunne holde sig vågne. Modsat mener man, at patienter med insomnia har et forhøjet niveau af hypokretin, og der kunne man sænke niveauet ved at hæve miRNA-niveauet,” siger Anja Holm.