ATS - På den netop afholdte ATS blev seneste resultater fra Navigator-studiet af ​​tezepelumab præsenteret. De viste blandt andet, at den nye biologiske medicin signifikant reducerede forværringer blandt voksne og unge med svær, ukontrolleret astma – også blandt patienter, der ikke tidligere har kunnet tilbydes biologisk behandling. 

NAVIGATOR (NCT03347279) er et klinisk randomiseret, placebokontrolleret, dobbeltblindet, multicenter fase III forsøg, som netop er afsluttet. I studiet deltog 1.059 patienter i alderen 12-80 år med svær, ukontrolleret astma, der blev behandlet med mellem- eller højdosis inhalerede kortikosteroider samt mindst et andet forebyggende astmapræparat.

Heraf blev cirka halvdelen af ​​deltagerne behandlet med 210 mg tezepelumab subkutant, mens den anden halvdel fik placebo hver fjerde uge i 52 uger. 

”Tezepelumab tilbyder behandlingsmulighed for patienter, der i øjeblikket ikke er berettigede til biologiske behandlinger, og det kan også udfordre det nuværende obligatoriske trin i biomarkørvurdering, inden der påbegyndes på et biologisk middel,” fortalte medforfatter og forsker Arnaud Bourdin, MD, professor, departementet Pneumologie et Addictologie, PhyMedExp, University of Montpellier, Montpellier, Frankrig.

Faktisk tyder noget på, at tezepelumab bliver det første biologiske lægemiddel til behandling af astma, der i randomiserede forsøg demonstrerer klinisk betydende reduktioner i forværring uanset biomarkør status herunder blodeosinofile, allergi og FeNO. 

I Navigator viste tezepelumab signifikante og klinisk meningsfulde reduktioner i den årlige astmaexacerbationsrate (AAER) på tværs af alle undergrupper af niveau af blodeosinofile: 70 procent AAER-reduktion i EOS ≥300; 41 procent AAER reduktion i EOS <300 (p <0,001); 39 procent AAER reduktion i EOS <150. 

”Man kan se en reduktion i den årlige astmaexacerbationsrate på tværs af hvor mange eosinofile, patienterne havde i blodet. Det vil sige, at de, der har lave eosinofile, også har en reduktion i antallet af exacerbationer,” lyder det fra den danske astmaekspert, Charlotte Ulrik, professor i medicinske sygdomme ved Københavns Universitet og overlæge på Lungemedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital, der er begejstret ved udsigt til at få en biologisk behandling, der kan hjælpe flere patienter med svær astma: 

”De biologiske lægemidler, vi har på markedet i øjeblikket, virker bedst, hvis patienten har meget T2 inflammation - herunder høje blodeosinofile. Mens tezepelumab ser ud til også at have effekt blandt patienter med svær ukontrolleret non-T2 astma,” lyder det fra professoren, der mener, at netop tezepelumab har et stort potentiale i behandlingen af denne gruppe astmapatienter.

”Det vil være rigtig godt for den gruppe af patienter, der ikke har oplagt T2-dreven astma, hvis vi kunne få et biologisk lægemiddel, der også har effekt på exacerbationer hos dem. Og det her ser ud som om, vi kan få en biologisk behandling, der også virker på de patienter, som falder lidt udenfor de kategorier, vi har i øjeblikket. Vi har på nuværende tidspunkt ikke nogen biologisk behandling, der har dokumenteret effekt på den patientgruppes exacerbationsrate,” pointerer professor Ulrik. 

Data fra studiet viste også, at Tezepelumab reducerede antallet af forværringer, der krævede hospitalsindlæggelse eller besøg på en skadestue med 79 procent sammenlignet med placebo. Desuden forlængede behandlingen tiden frem til den første forværring, der krævede hospitalsindlæggelse eller et besøg på en akutafdeling med en risikoreduktion på 65 procent sammenlignet med placebo.

En lavere andel af patienterne i tezepelumab-gruppen end i placebogruppen havde astma-relaterede indlæggelser (3,2 procent vs. 7,0 procent), skadestuebesøg (4,4 procent vs. 9,4 procent), ikke-planlagte besøg hos en specialist (35,4 procent vs. 43,5 procent), telefonopkald med en sundhedsmedarbejder (19,1 procent mod 25,0 procent) eller ambulancetransport (0,8 procent mod 2,3 procent).

Derudover viste tezepelumab statistisk signifikante forbedringer i vigtige sekundære endepunkter sammenlignet med placebo i henholdsvis lungefunktion, astmakontrol og sun

Personer med søvnapnø og atrieflimren har en 38 procent højere risiko for at blive indlagt med et stroke. 

Det viser et amerikansk baseret studie publiceret i American Heart Journal med dansk deltagelse. Forskerne fandt nærmere bestemt frem til, at 18 procent af de lidt over 22.000 patienter med atrieflimren inkluderet i studiet, samtidig også havde søvnapnø. Dermed havde lidt over 4.000 patienter både atrieflimren og søvnapnø, og gruppen viste sig typisk at være yngre mennesker med højere BMI og med flere hjerte-kar-sygdomme end gennemsnittet for dem uden søvnapnø.

”Studiets resultater giver os en ide om, hvilke patienter vi måske skal holde særligt godt øje med,” konkluderer Frederik Dalgaard, som er førsteforfatter på studiet.

Udover, at personer med atrieflimren og søvnapnø er i øget risiko for at få et stroke, så er en anden vigtig konklusion på studiet, at søvnapnø altså er en hyppig tilstand blandt patienter med atrieflimren, pointerer Frederik Dalgaard:

”At én ud af fem patienter inkluderet i studiet, havde søvnapnø, fortæller os, at man i langt højere grad bør undersøge patienter med atrieflimren for søvnapnø. Det gør man dog ikke per automatik, blandt andet fordi andre studier har vist, at patienter med atrieflimren ofte ikke har de normale symptomer på søvnapnø. Der er altså en risiko for, at vi kun ser toppen af isbjerget.”

Frederik Dalgaard referer i den sammenhæng til et andet studie, hvor patienter forud for operation blev undersøgt for søvnapnø. Her viste det sig, at hele 67 procent havde søvnapnø.

En tidlig markør

En af de faktorer, som forskerne bag det amerikanske studie ønskede at undersøge var, om man kunne bruge søvnapnø som en tidlig markør hos unge patienter med atrieflimren i forhold til at ordinere blodfortyndende behandling for at forebygge et stroke:

Det kunne måske gøre udslag i de tilfælde, hvor personen ligger på vippen til at skulle behandles med blodfortyndende medicin, mener Frederik Dalgaard:

”Vi ved, at blodfortyndende behandling nedsætter risikoen for et stroke betragteligt hos dem, der er i risiko. Derudover kan behandlingen af søvnapnø sandsynligvis både gavne symptomerne på atrieflimren og mindske den større risiko for slagtilfælde, der er ved søvnapnø. Det er vigtigt at pointere, at flere og flere studier, inklusive vores, har vist, at atrieflimren og søvnapnø er mere hyppigt, end vi før har gået og troet, men den reelle hyppighed i Danmark hos personer med atrieflimren er ukendt. Men hvis man eksempelvis – som vi forsøgte i studiet - føjede søvnapnø til CHA2DS2-VASc scoren, så blev risikoscoren statistisk set lidt bedre men ikke klinisk signifikant og dermed altså ikke tilstrækkelig til at anvende i klinikken.”

Lovende takter

Der er altså et gryende, men ikke et konsekvent fokus på at undersøge patienter med eksempelvis atrieflimren for søvnapnø, mener Frederik Dalgaard. Dertil kommer, at det i øvrigt ikke er tilstrækkeligt underbygget, at CPAP-behandling for søvnapnø samlet set gør en forskel på patienternes risiko for at få et stroke, tilføjer Frederik Dalgaard:

”Søvnapnø kan behandles, og at der er lovende takter for, at behandling af søvnapnø gavner, hvis man har atrieflimren. Hvis man har atrieflimren og søvnapnø, så vil jeg helt klart anbefale at følge behandlingen for begge tilstande. Der findes kun observationelle studier, som ser på det felt, og der mangler fortsat større randomiserede studier, før end man kan forsvare at indføre deciderede screeningsprogrammer for søvnapnø.”

Det er anerkendt, at søvnapnø er en kendt risikofaktor for at udvikle både atrieflimren og stroke – men det er altså første gang, at et hold forskere har vist, at personer med atrieflimren og søvnapnø har større risiko for at få et stroke i forhold til patienter uden søvnapnø. I studiet var der derimod ingen sammenhæng mellem søvnapnø og udvikling af hjertesvigt, blodprop i hjertet eller ens risiko for at dø af hjertekarsygdom – heller ikke, hvis man har et højere BMI end gennemsnittet eller har flere hjerte-kar-sygdomme.

EADV-Spring: Udenlandske forsøg tyder på, at neoadjuverende behandling før kirurgi for malignt melanom er et lovende supplement til normal adjuverende behandling.

Endnu praktiseres metoden ikke i Danmark, men afdelingslæge Louise Mahncke Guldbrandt fra Kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital regner med, at kliniske studier kan være i gang allerede om et år.

De nyeste kliniske resultater for både adjuverende og neoadjuverende behandling for malignt melanom blev fremlagt i et foredrag (session D1T2.2D) på den europæiske dermatologikonference EADV (European Academy of Dermatology and Venereology) Spring Symposium 2021. Resultaterne blev fremlagt af professor Ketty Peris, som leder den dermatologiske afdeling på det Katolske Universitet i Rom, Italien og selv har deltaget i et af studierne.

Ifølge Ketty Peris bør adjuverende behandling tilbydes patienter med kirurgisk resekteret stadium III/IV-melanom og høj risiko for tilbagefald og død. Som adjuverende standardbehandling kan man enten vælge immunterapi med Opdivo (nivolumab) eller Keytruda (pembrolizumab), mens man ved BRAFV600-mutationspositivt melanom kan vælge kombinationsbehandling med BRAF-MEK-hæmmere, eksempelvis Tafinlar (dabrafenib) plus Mekinist (trametinib). Alle behandlinger bør forløbe over ét år.

Adjuverende behandling renser op efter kirurgi

”Den skitserede adjuverende behandling følger de danske retningslinjer,” siger afdelingslæge, ph.d. Louise Mahncke Guldbrandt fra Kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital, hvor hun er en af de ansvarlige for melanomområdet. Hun skitserer kort baggrunden for adjuverende behandling:

”Vi kan jo kun se noget, som har en vis størrelse med PET, CT og det blotte øje, så rationalet for adjuverende behandling er, at selvom kirurgen har fjernet de dele, man kan se, så har vi en mistanke om, at der ofte vil være melanom kræftceller tilbage. Hvis kirurgen fjerner et modermærke radikalt, så der ikke er mere tilbage, burde patienten ikke få tilbagefald. Men afhængigt af tykkelsen på melanomet og hvor mange lymfeknuder, der er spredning til, ser vi en risiko for død af melanom på 40-50 procent efter 10 år på trods af en radikal operation. Det må betyde, at der alligevel er melanomceller tilbage, som vi ikke kan se.”

Hvis man bare opererer patienterne og lader dem gå - sådan som man gjorde tidligere - så vil der være en del, der har noget sygdom tilbage, som ikke kan ses på operationstidspunktet. Disse celler kan vokse op og blive til et tilbagefald, siger Louise Mahncke Guldbrandt og forklarer:

”Ved at give immunterapi efter operationen håber vi på at kunne aktivere patientens immunforsvar til at bekæmpe de kræftceller, der måtte være tilbage. På den måde behandler man den mikroskopiske restsygdom og mindsker derved risikoen for, at patienten med tiden får tilbagefald af sin modermærkekræft.

Klart ønske om neoadjuverende behandling

”Neoadjuverende behandling er en korterevarende behandling med immunterapi forud for, at man opererer patienten. Det skal sikre, at tumoren bliver mindre og skarpere afgrænset, så man øger sandsynligheden for at lave en radikal operation, hvor det lykkes at fjerne alle kræftceller,” forklarer Louise Mahncke Guldbrandt.

Ketty Peris fremlagde resultater fra to fase II-studier med neoadjuverende behandling af stadium III-melanom med henholdsvis immunterapi (OpACIN-neo) og BRAF-MEK-hæmmere (NeoCombi). De to studier viste henholdsvis høje patologiske responsrater (pRR) og høj patologisk komplet respons (pCR), men der foreligger endnu ikke nogen resultater på risikoen for eksempelvis tilbagefald eller progressionsfri overlevelse.

”Hidtil har man slet ikke brugt neoadjuverende behandling for melanom i Danmark, men der er lovende, tidlige fase II studier. Vi mangler dog de store fase III studier samt oplysninger om, hvorvidt et godt patologisk respons også betyder, at vi mindsker risiko for tilbagefald og øger overlevelsen. Hvis de studier viser positive resultater, er det helt sikkert et ønske for os at komme i gang med neoadjuverende behandling for malignt melanom,” siger Louise Mahncke Guldbrandt.

Hun pointerer, at man i nogle tilfælde i princippet giver samme behandling som normalt, men blot ændrer på timingen. Én måde at udføre den neoadjuverende behandling på i praksis er nemlig, at man i stedet for at give alle de normale 13 serier af immunterapi efter operationen skubber operationen ind imellem serierne, så fire af dem ligger før det kirurgiske indgreb.

Danske kliniske forsøg kan forventes indenfor et år

Indenfor eksempelvis bryst- og tarmkræft bruger man allerede neoadjuverende behandling, og der er en helt naturlig forklaring på, hvorfor den nye behandlingsform halter bagefter med hensyn til malignt melanom, fortæller Louise Mahncke Guldbrandt:

”For 10-15 år siden døde man relativt hurtigt af modermærkekræft, men så kom disse fantastiske behandlinger med immunterapi og BRAF-MEK-hæmmere, som man bare ønsker at gå i gang med så hurtigt som muligt. Hvis man skal udskyde operation og den efterfølgende adjuverende behandling i en periode for at afprøve den nye neoadjuverende behandling, så skal man være meget sikker på, at den virker.”

Louise Mahncke Guldbrandt fortæller, at hendes afdeling allerede har fået de første henvendelser om at deltage i kliniske forsøg med neoadjuverende behandling af malignt melanom. Derfor anslår hun, at kliniske forsøg på danske hospitaler kan gå i gang allerede inden for et år.