Skip to main content


Medicinrådets afgående forperson Jørgen Schøler Kristensen har flere gange påpeget, at de danske registerdata om lenalidomid var meget overraskende og gav stof til eftertanke.

Omstridt behandling kan fortsat tilbydes trods manglende effekt i klinisk praksis

Danske patienter med knoglemarvskræft (myelomatose) kan fortsat tilbydes vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid efter, at de har fået højdosis kemoterapi med stamcellestøtte. Medicinrådet valgte på rådsmødet onsdag, at stadfæste anbefalingen til trods for, at danske registerdata har vist, at behandlingen ikke har effekt i klinisk praksis. 

I august sidste år traf Medicinrådet en usædvanlig beslutning. Efter flere måneders diskussion besluttede rådet at genoverveje sin anbefaling af lægemidlet lenalidomid som forebyggende behandling til patienter med knoglemarvskræft (myelomatose), der har fået en kraftig kemoterapibehandling efterfulgt af en transplantation af egne stamceller. Det var første gang i rådets syvårige historie, at en anbefaling blev revurderet på baggrund af nye danske patientdata fra hverdagen. Den danske undersøgelse viste – overraskende nok – at patienterne ikke havde nogen fordel af at få lenalidomid, hverken når det gjaldt tiden, før sygdommen blev værre, eller hvor længe de levede i alt.

Nu har de opsigtsvækkende data været en tur igennem Medicinrådets maskineri, og konklusionen lyder altså, at de danske registerdata ikke kommer til at forkaste den tidligere anbefaling. Danske læger kan således fortsat tilbyde patienter med myelomatose lenalidomid som vedligeholdelsesbehandling.

Rådet vurderer, ”at lenalidomid som vedligeholdelsesbehandling kan være en relevant behandlingsmulighed for nogle patienter. Behandlingsvalget bør fortsat være baseret på informeret dialog mellem patient og behandler om forventet effekt og risici ved behandlingen, herunder overvejelser om patientens alder, komorbiditet og almene tilstand,” lyder det i vurderingen.

Vurderingen optræder som en del af et netop offentliggjort tillæg til Medicinrådets behandlingsvejledning vedrørende lægemidler til myelomatose. Hvor vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid førhen optrådte under anbefalingen ’anvend’, er behandlingen nu placeret i anbefalingen ’overvej’, hvilket dækker over, at fordelene ved lægemidlet er større end ulemperne, eller den tilgængelige evidens ikke kan udelukke en væsentlig fordel ved lægemidlet.

Fortsat til debat

Det stod ellers ikke skrevet i sten, at Medicinrådet ville holde hånden over den omstridte behandling. Rådets forperson, Jørgen Schøler Kristensen, har flere gange påpeget, at de danske registerdata gav stof til eftertanke. Blandt andet udtalte han følgende i en nyhed på Medicinrådets hjemmeside kort tid efter, at det var blevet vedtaget, at anbefalingen skulle revurderes.

”Selvom vi også på anbefalingstidspunktet havde mange diskussioner om netop denne behandling, så er det alligevel overraskende, at det danske real world-studie viser så ringe effekt (…),” lød det.

Og et andet sted:

”Når vi tænker tilbage på forventningerne til effekten på baggrund af det, vi blev præsenteret for forud for anbefalingen, giver det nye studie stof til eftertanke. Det understreger, at det kan være berettiget at forholde sig kritisk over for de studier, vi får tilsendt.”

Medicinrådet vælger primært at fastholde sin anbefaling, fordi de danske patientdata anses for usikre. En af begrundelserne er, at undersøgelsen kun fulgte patienterne i en relativt kort periode sammenlignet med deres forventede sygdomsforløb. Derfor mener rådet, at tallene for, hvor længe patienterne lever, endnu ikke er pålidelige nok. Selvom behandlingen indtil videre stadig anbefales, er dens fremtid ikke afgjort. Rådet understreger nemlig, at det vil holde øje med nye danske undersøgelser, der følger patienterne i længere tid.

En bumpet vej

Behandlingen med lenalidomid til patienter med knoglemarvskræft (myelomatose) efter stamcelletransplantation blev første gang drøftet i Medicinrådet i 2018. Dengang var der usikkerhed om effekten, og prisen var høj, så lægemidlet blev først anbefalet i 2019, efter at nye studier var blevet offentliggjort, og prisen blev sat ned. Anbefalingen trådte i kraft i januar 2020. Forud for dette var der kritik i medierne af, at Medicinrådet ikke anbefalede behandlingen, da mange forventede, at den kunne forlænge den sygdomsfrie periode med flere år.

Medicinrådets beslutning byggede primært på et større studie (fase III-studiet CALGB), der viste, at patienter, som fik lenalidomid, i gennemsnit gik 57,3 måneder, før sygdommen forværredes, mens det kun var 28,9 måneder for dem, der fik placebo. Det svarede til en gevinst på over to år. Et nyere studie (Myeloma XI) bekræftede resultaterne.

Men de danske patientdata viser et andet billede. Her havde patienter, der fik lenalidomid, ikke en længere sygdomsfri periode eller levetid sammenlignet med dem, der ikke fik behandlingen. Tre år efter behandlingsstart var 61 procent af lenalidomid-patienterne stadig sygdomsfrie, mens det gjaldt 55 procent af dem, der ikke havde fået lenalidomid. Når det gjaldt den samlede overlevelse, var tallene 86 procent for lenalidomid-patienterne og 89 procent for de øvrige.

Derudover viser data, at omkring en tredjedel af patienterne stoppede behandlingen inden for det første år. Nogle på grund af sygdomsforværring, men for de fleste var det bivirkninger, der førte til ophør. Det viste sig dog, at det ikke havde nogen negativ effekt på sygdommens udvikling eller patienternes overlevelse, at de stoppede med lenalidomid.

Agoston Gyula Szabo, afdelingslæge på Afdeling for Blodsygdomme ved Rigshospitalet er sidsteforfatter på studiet, som blev publiceret i foråret 2024. Kort tid efter, at data blev offentliggjort udtalte han følgende til Hæmatologisk Tidsskrift:

”Vi kan selvfølgelig ikke bruge data fra et retrospektivt studie til at konkludere, at behandlingen ikke bør være standard. Men vores resultater styrker ikke min tro på, at vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid efter autolog stamcelletransplantation er gavnligt for patienterne – især ikke, når behandlingen stilles op imod en meget unik mulighed for behandlingsfrihed i flere år for formentlig første og sidste gang i patientens liv med myelomatose,” sagde han.

Medicinrådet vurderer, at de kliniske studier (CALGB og Myeloma XI) er mere pålidelige end de danske patientdata, da de har længere opfølgningstid og en stærkere metode.

De danske data kan være påvirket af ændringer over tid, for eksempel i patientgruppe, behandlinger og COVID-pandemien. Desuden begyndte 24 procent af patienterne i lenalidomid-gruppen aldrig på behandlingen, hvilket kan have udlignet forskellen mellem grupperne.

Rådet påpeger, at kliniske studier ofte har en skævvridning, da deltagerne generelt er i bedre helbred end patienter i praksis. Dog vurderes forskellen at være mindre i dette tilfælde.

Flere sager på vej

Sagen om lenalidomid er muligvis ikke den eneste anbefaling, der skal en tur mere igennem Medicinrådets mølle. Rådet har således også drøftet et opfølgningsstudie af Tecentriq (atezolizumab) i kombination med nab-paclitaxel til behandling af lokalt fremskreden eller metastatisk triple-negativ brystkræft (TNBC), oplyser rådet i en pressemeddelelse. Studiet er udgået fra Danish Breast Cancer Group (DBCG).

Kombinationsbehandlingen blev anbefalet som standard i november 2020, men opfølgningsstudiet viser, at ”effekten af lægemidlet målt ved progressionsfri overlevelse (PFS) og overlevelse er mindre end i det studie, som lægemiddelvirksomheden i sin tid indsendte, og som lå til grund for Medicinrådets anbefaling. Opfølgningsstudiet viser også, at 35 procent af de patienter, der har modtaget behandlingen, ikke opfylder kriterierne i anbefalingen,” skriver Medicinrådet.

Medicinrådet har endnu ikke taget stilling til, hvorvidt denne sag skal revurderes.

 

Artiklen er en lettere omskrevet version af artiklen Medicinrådet holder fast: Omstridt behandling kan fortsat tilbydes trods manglende effekt i klinisk praksis på Hæmatologisk Tidsskrift

 

Relaterede artikler

real world evidence, RWE