Nye retningslinjer nuancerer fordele og risici ved hormonbehandling i overgangsalderen

De nye retningslinjer for hormonbehandling af kvinder i overgangsalderen er nu offentliggjort. Retningslinjerne er udarbejdet af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi og skal, på baggrund af den nyeste forskning, give kvinder et bedre grundlag for at vurdere fordele og risici ved hormonbehandling – og dermed træffe valg, som passer til netop deres situation.

”Flere kvinder ønsker viden om både fordele, bivirkninger og risici for netop dem, og den rådgivning skal vi kunne give”, siger Anette Tønnes Pedersen, overlæge på Rigshospitalets afdeling for Gynækologi, Fertilitet og Fødsler og tovholder for ekspertgruppen bag de nye retningslinjer.

Overgangsalderen er for mange kvinder en periode præget af uro i kroppen. Hedestigninger og svedeture kan komme pludseligt, også midt i et møde eller om natten, hvor søvnen afbrydes igen og igen. For nogle stopper generne der, mens andre også kæmper med koncentrationsbesvær, udtalt træthed, ledsmerter, humørsvingninger og påvirket sexliv. Ifølge retningslinjerne er det netop de kvinder, hvor symptomerne griber ind i arbejdsliv og sociale relationer, som typisk opsøger læge for at få lindring.

Retningslinjerne slår fast, at hormonbehandling er den mest effektive behandling mod vasomotoriske symptomer som hedestigninger og svedeture. Effekten er veldokumenteret, og behandlingen kan samtidig forbedre søvnen, fordi de natlige symptomer dæmpes.

”Vores overordnede konklusion er, at hormonbehandling er et effektivt tilbud til raske kvinder, som ønsker behandling af gener i overgangsalderen,” siger Anette Tønnes Pedersen.

Et vigtigt nyt element er, at retningslinjerne åbner for, at hormonbehandling i nogle tilfælde kan påbegyndes, mens menstruationerne endnu ikke er ophørt. Tidligere har mange kvinder fået besked på at vente, til blødningerne var stoppet helt, men erfaring og nyere viden peger i en anden retning.

”Vi ved, at mange kvinder fortsat har blødninger og samtidig belastende gener som følge af en meget ustabil produktion af kvindeligt kønshormon, før blødningerne stopper helt. Derfor kan det i nogle tilfælde give god mening at starte på hormonbehandling lidt tidligere,” siger Anette Tønnes Pedersen.

Risikoen for brystkræft

Retningslinjerne går grundigt ind i de kendte risici ved hormonbehandling i overgangsalderen, først og fremmest risikoen for brystkræft. Samlet set viser gennemgangen af den internationale evidens, at risikoen vokser med behandlingens varighed og samtidig afhænger af, hvilken type hormonbehandling der anvendes. Risikoen er lavest ved behandling med østrogen alene og højere, når østrogen kombineres med et gestagen, som er nødvendigt for kvinder, der stadig har livmoderen.

For kvinder over 50 år betyder mere end fem års hormonbehandling, at livstidsrisikoen for brystkræft stiger med omkring en til to procentpoint. I absolutte tal svarer det til, at der ved kombineret hormonbehandling ses ét ekstra tilfælde af brystkræft for cirka hver 50–70 kvinder, afhængigt af hvordan gestagen indgår i behandlingen. Ved behandling med østrogen alene er stigningen mindre og ligger omkring ét ekstra tilfælde per 200 kvinder efter længerevarende brug.

”Det er vigtigt, at kvinder ved, at den risiko, man i forvejen har, stiger en til to pct., hvis de tager hormonpræparater i mere end fem år, efter 50-års alderen. Men at der ikke er tale om en høj stigning i risiko. Vi har først og fremmest fokus på at give en detaljeret og nuanceret information i de nye retningslinjer, for kvinder kommer med vidt forskelligt udgangspunkt. For én kvinde med voldsomme gener kan det være det rigtige valg at acceptere en let forhøjet risiko, mens det for en anden kan opleves som helt unødvendigt,” siger Anette Tønnes Pedersen.

Retningslinjerne slår samtidig fast, at måden østrogen gives på ikke har betydning for risikoen for brystkræft. Risikoen er den samme, uanset om østrogen gives som tablet, plaster, gel eller spray. Når det gælder brystkræft, er det altså typen af hormon og varigheden af behandlingen – ikke administrationsformen – der er afgørende.

Derimod spiller administrationsformen en rolle for andre alvorlige bivirkninger. Risikoen for blodpropper og apopleksi er højere ved tabletbehandling, hvor østrogen passerer leveren, end ved behandling gennem huden. Derfor anbefaler retningslinjerne, at østrogen i videst muligt omfang gives som plaster, gel eller spray, især hos kvinder med øget risiko for blodpropper.

Samtidig understreges det, at hormonbehandling i overgangsalderen ikke skal bruges som forebyggende medicin mod hjerte-kar-sygdomme. Eventuelle gunstige effekter på knogler eller kredsløb kan indgå i den samlede vurdering, men er ikke i sig selv en grund til at starte behandling.

”At stoppe med at ryge, motionere fornuftigt og spise sundt er langt mere effektive måder at styrke kvinders sundhed end hormonbehandling – og som regel uden bivirkninger. Dertil kommer lægemidler, som er målrettet behandling af knogleskørhed og hjertesygdom,” siger Anette Tønnes Pedersen.

Behandling ved manglende sexlyst

Et af de afsnit, som forventes at vække særlig interesse blandt både kvinder og læger, handler om behandling med testosteron ved nedsat sexlyst. Behandling med det mandlige kønshormon er ikke godkendt til kvinder og kan kun anvendes som såkaldt off label-behandling, hvor lægen har et skærpet ansvar. Alligevel har ekspertgruppen valgt at gennemgå evidensen, fordi efterspørgslen er stor.

”Selv om præparater med testosteron ikke er registreret til behandling af kvinder, har vi alligevel valgt at evaluere den videnskabelige evidens, der foreligger, fordi efterspørgslen blandt kvinder i overgangsalderen er stor. Der er i dag et udækket behov for mere viden blandt læger der rådgiver kvinder i overgangsalderen. Et tilskud med testosteron kan i nogle tilfælde forsøges, hvis oplagte fysiske, psykiske eller andre årsager til de seksuelle problemer er udelukket. Vores gennemgang viser, at det har en positiv virkning på manglende sexlyst i halvdelen af tilfældene,” siger Anette Tønnes Pedersen.

Retningslinjerne fastslår samtidig, at testosteronbehandling kræver tæt opfølgning og kontrol af hormonniveauer for at undgå bivirkninger som uønsket behåring, akne og stemmepåvirkning, og at langtidsvirkninger fortsat er utilstrækkeligt belyst.

Retningslinjer for både gynækologer og praktiserende læger

Målgruppen for retningslinjerne er både gynækologer og praktiserende læger. Langt de fleste raske kvinder med gener i overgangsalderen kan og bør varetages i almen praksis, mens gynækologisk specialrådgivning forbeholdes mere komplekse tilfælde.

”Det giver god faglig mening, at raske kvinder henvender sig til deres praktiserende læger om gener i overgangsalderen. Kun hvis der er særlige udfordringer, er det nødvendigt at henvise til en gynækolog. Men vi har alle manglet opdateret information om fordele og ulemper ved hormonterapi, og det er vores forhåbning, at de nye retningslinjer vil blive taget godt imod af både gynækologer og praktiserende læger,” siger Mette Hvilshøj Fabricius, formand for Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi.