Flere diagnosticeres tidligere med sjældne sygdomme

Med Next Generation Sequencings (NGS) hastige fremmarch bliver flere patienter henvist til helgenomsekventering, og flere bliver dermed også diagnosticeret for sjældne arvelige sygdomme og kommer tidligere i behandling. Det gælder også inden for kardiologien. 

NGS er et af det seneste årtis mest banebrydende teknologiske landvindinger. NGS, eller dyb sekventering, som det også kaldes, gør det muligt at sekventere enorme mængder DNA. Metoden har blandt andet åbnet nye veje til at finde arvelige DNA-variationer.​ 

Omkring to procent af patienter med hjerte-kar-sygdommen hypertrofisk kardiomyopati antages at have den sjældne sygdom Fabrys – en såkaldt lysosomal ophobningssygdom, hvor der aflejres en fedtlignende substans (globotriacylceramid) i kroppens væv – blandt andet i hjertemusklen. Mange af de patienter er hidtil passeret under radaren. De har gennem årene haft adskillige læge- og hospitalskontakter uden, at der er blevet stillet en diagnose, og flere af dem får aldrig en diagnose. Hidtil har det typisk være sådan, at kun de patienter, som har præsenteret sig med tydelige sygdomsmanifestationer, har fået stillet en diagnose. Det fortæller overlæge ved Sygehus Lillebælt, Vejle Sygehus, Torsten Bloch Rasmussen, som er ekspert i arvelige hjerte-kar-sygdomme og kardiomyopatier.

”Mange patienter med Fabrys sygdom har i årevis levet med vage, men kontinuerlige symptomer fra forskellige organer. De har tillige haft kontakt til mange forskellige hospitalsafdelinger. Det har været smertefuldt for dem, og det er ikke usædvanligt, at de også har udviklet angst og depression undervejs. Fordi vi ikke har kunnet finde et svar og give dem en diagnose, er deres symptomer måske for nogles vedkommende blevet henlagt til at være en funktionel lidelse, og måske er de endda blevet udstyret med en ’psykisk overbygning.’ Vi har været og er fortsat for dårlige til at spotte de her patienter, som lider af sjældne sygdomme. De drukner nemt i havet af alle de andre patienter. Men dét, at vi nu i stigende grad benytter os af NGS har gjort at flere bliver opsporet og diagnosticeret, og flere kommer tidligere i den rette behandling.”

Torsten Bloch Rasmussen pointerer i øvrigt, at det for mange af patienterne har været en stor lettelse, at der ved hjælp af helgenomsekventering endeligt er blevet stillet en diagnose, så de kan indrette deres liv efter det og få den relevante behandling.

En håndfuld patienter

I mange år har Torsten Bloch Rasmussen - inden han kom til Vejle Sygehus - arbejdet som kardiolog på Aarhus Universitetshospital, hvor han selvsagt har haft et relativt stort patientgrundlag, men faktisk har hverken han eller hans kolleger i den periode diagnosticeret en eneste patient med Fabrys.

”Det undrede mig ofte, fordi jeg, når jeg var ude i verden og talte med internationale eksperter, blev fortalt, at et par procent af alle patienter med hypertrofisk kardiomyopati faktisk havde Fabrys.”

Med nemmere adgang til at kortlægge patienternes gener ved hjælp af NGS besluttede man sig derfor for nogle år tilbage i studiet NORDIC-HCM at gen-undersøge de mange patienter med hypertrofisk kardiomyopati ved hjælp af NGS. Patienter, som man altså havde tilset på de danske hospitaler et årti tidligere – og ved at kortlægge deres gener fandt man faktisk en ’håndfuld,’ som man nu endeligt kunne give diagnosen Fabrys.

Samarbejde mellem specialer

Tendensen er i dag, at flere patienter bliver diagnosticeret – både med Fabrys, men også med andre sjældne hjerte-kar-sygdomme, som Danons sygdom, PRKA2 syndrom og Marfan syndrom. Og finder man først én patient med den sjældne diagnose, så tilbyder man også patientens førsteledsslægtninge en genetisk kortlægning.

”At opsporingen udvides til også at omfatte patientens slægtninge, betyder, at vi nu også finder de patienter, som har sygdommen, tidligere og derfor typisk også i mildere grad og kan tilbyde dem behandling, før sygdommen udvikler sig. Vi diagnosticerer altså ved hjælp af NGS flere patienter, og vi fanger dem tidligere, hvilket står godt mål med den gængse hypotese om, at jo tidligere man kommer i behandling desto bedre,” siger Torsten Bloch Rasmussen, som også fremhæver en anden fordel ved, at opsporingen fungerer bedre.

”For patienter med sjældne sygdomme gælder det generelt, at de kræver en mere specialiseret behandling, og ofte involverer den opgave et multidisciplinært team. I stedet for at blive kastebold mellem afdelingerne uden en fællesnævner for behandlingen, vil en diagnose med eksempelvis Fabrys typisk medføre, at flere forskellige specialer samarbejder omkring patienterne.”

De gamle lærebøger skal skrives om

NGS bliver mere og mere raffineret, og man vil uden tvivl på sigt kunne kortlægge endnu flere genetiske varianter ved hjælp af helgenomsekventering, mener Torsten Bloch Rasmussen. I dag er det eksempelvis sådan, at hvis et svar på en gentest kommer negativt tilbage, så har man mulighed for at bestille en udvidet analyse. Det er særligt relevant for patienter, som debuterer i en ung alder, og hvor der eksempelvis er to raske forældre. Der kan her nemlig være tale om en nyopstået mutation. Et andet scenarie er, hvis en patient har en negativ gentest i et specifikt panel af kendte sygdomsgener, men der er flere med syndromet eller sygdommen i familien. Her har man også mulighed for at bestille en udvidet analyse. I det hele taget, så anvender man i stigende grad dét, som kaldes ’revers fænotypering,’ fortæller Torsten Bloch Rasmussen – altså at man rekvirerer en EXOM-sekventering/helgenomsekventering af patientens arvemasse på vag mistanke og som noget af det første i kontakten med patienten. Dernæst søger man gennem almindelig, klinisk praksis at komme en diagnose nærmere:

”Når man sidder med gen-kortlægningen og analysen foran sig, og at det her anbefales, at man ser nærmere på nogle specifikke sygdomme - og når man får talt yderligere med patienten og her går i dybden med symptomer fra andre organer, som kan være påvirket af eksempelvis Fabrys sygdom, så giver det hele ofte pludselig rigtig god mening. Med andre ord; Vi opdager nu, hvor vi i stigende grad benytter os af NGS, at det er muligt at have en sjælden sygdom uden at opfylde de ’gamle’ diagnostiske kriterier, fordi sygdomsudtrykket hos den enkelte patient er variabelt, ligesom den genetiske baggrund er variabel. Det betyder også, at de gamle lærebøger nu med NGS hastige indtog i klinisk praksis skal revideres.”

Forhåbningen hos Torsten Bloch Rasmussen er i øvrigt, at man i behandlingen af de sjældne, arvelige hjertesygdomme på sigt ved hjælp af NGS vil blive i stand til i højere grad at skræddersy behandlingen til den enkelte.

Fakta: Fabrys sygdom

• Fabrys sygdom er en sjælden, arvelig sygdom i stofskiftet. Sygdommen skyldes en fejl i generne og kan ramme børn og voksne af begge køn. Fabrys sygdom går som regel i arv fra forældre til børn. 
• Fabrys sygdom kaldes også for en lysosomal aflejringssygdom – en fællesbetegnelse for sygdomme, hvor kroppen ikke kan nedbryde og udskille affaldsstoffer. 

Fakta: Sjældne sygdomme

• Man anslår, at der på verdensplan er 6.000-10.000 sjældne sygdomme
• Forekomsten i Danmark er lavere. Grænsen for prævalens er således sat lavere og ikke præcist angivet – ca. 1-2 ud af 10.000 eller derunder. Med andre ord kan der være op til ca. 500-1.000 personer i Danmark med en given sjælden diagnose
• I Danmark kender vi indtil videre omkring 800 forskellige sjældne sygdomme, og det anslås at i alt ca. 30.000–50.000 mennesker har en sjælden sygdom i henhold til den danske definition
• For nogle få sjældne sygdomme findes de angivne 500-1000 personer i Danmark, men for de fleste sjældne sygdomme er prævalensen/incidensen meget lavere med måske kun én ny patient per år eller per dekade

Kilde: Rigshospitalet