Overlæge: Langt de fleste bør udtrappes af binyrebarkhormon

Der er ingen konsensus for, hvordan patienter med KOL, astma eller høfeber bedst muligt kan trappes ud af deres forbrug af tabletter med binyrebarkhormoner (prednisolon). Alligevel bør langt de fleste patienter med KOL og høfeber udtrappes, for blot en lille andel af de hårdest ramte astmapatienter kan have gavn af behandlingen, siger lungespecialist.

I behandling af patienter med KOL, astma og høfeber (allergisk rhinitis) vælger læger sommetider såkaldte orale kortikosteroider eller OCS, altså binyrebarkhormon i tabletform, når patientens symptomer er mange og behandlingsmulighederne små. Men sådan en behandling er ikke uden bivirkninger, idet selv små mængder kan have uhensigtsmæssige fysiologiske effekter.

”Efter længere behandling med orale kortikosteroider risikerer patienter en række uhensigtsmæssige helbredseffekter som forhøjet blodsukker og diabetes, afkalkning af knogler, vægtøgning og øges infektionstendens og dårlig sårheling,” lyder det fra Ulla Weinreich, forskningsansvarlig overlæge på Lungemedicinsk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, ph.d. og speciallæge i lungemedicin samt formand for Dansk Lungemedicinsk Selskab.

Weinreich har i samarbejde med lungespecialist Charlotte Ulrik, Hvidovre Hospital, skrevet statusartiklen ”Rationel anvendelse af systemisk kortikosteroid i behandling af KOL, astma og allergisk rhinitis” om emnet, da de ønsker at sætte fokus på det forholdsvis høje forbrug af binyrebarkhormon i tabletform herhjemme, særligt når behandlingen bliver ordineret til patienter, der hverken har effekt eller gavn af den.

”Desuden skal man huske, at patienterne ikke alene bliver ramt fysiologisk, men også mentalt, idet OCS kan påvirke deres søvn, humør og hukommelse. Derfor bør de fleste patienter, som er i behandling med orale kortikosteroider, have hjælp til at stoppe behandlingen,” siger Ulla Weinreich.

Ingen indikation = ingen konsensus

Men at finde en vej ud af behandling med binyrebarkhormon-tabletter er ikke så ligetil.

”Der er ingen konsensus i forhold til at reducere patienters forbrug af orale kortikosteroider, fordi behandling med OCS ofte er en individuelt sammenstrikket løsning til den enkelte patient, som der i øvrigt ikke er nogen indikation for at starte og derfor heller ikke er nogen god indikation for at slutte igen,” siger Weinreich. Hun peger på, at selvom binyrebarkhormon er et lægemiddel, som er brugt gennem årtier, mangler man fortsat viden om flere aspekter af behandlingen.

”Derfor er der patienter, som bliver hængende i OCS-behandlingen alt for længe. Ganske enkelt fordi læger tror, at når der er ordineret prednisolon i 10-12 dage, skal patienten trappes stille og roligt ud. Men det står der ingen steder, at man skal,” understreger overlægen og fortæller, at forskere har skabt en algoritme målrettet udtrapning af patienter på OCS.

Den algoritme er bl.a. præsenteret i tidsskriftet The Lancet, hvor forskere peger på, at patienter med svær astma, der begynder i biologisk behandling, bør trappes helt eller delvist ud af orale steroider. I PONONTE-studiet bliver de specifikt udvalgte deltagere behandlet med det biologiske præparat benralizumab, hvilket ifølge Weinreich ikke er et udtryk for, at alle patienter med svær astma, der skal udtrappes af OCS, bør behandles med netop denne biologiske behandling, idet vi har fem biologiske præparater herhjemme.

PONENTE angiver desuden, at i denne deltagergruppe tager 20-60 procent regelmæssigt orale steroider, som ud over de øvrige bivirkninger også kan resultere i binyrebarkinsufficiens, som manifesterer sig ved tab af energi og muskelstyrke, myalgi, ledsmerter og elektrolytforstyrrelser. 

Ved tegn herpå bør en eventuel aftrapning stoppes midlertidigt for at give plads til, at binyrebarken kan sættes i gang igen, og patienten bør tilses af en specialist, som kan stå for planen af den videre udtrapning.

Derfor bør en ned-/udtrapning foregå med øje for patientens binyre, hvilket kan ske ved hjælp af den algoritme, forskerne bag PONENTE har udviklet.

”Algoritmen er lavet på baggrund af ekspertviden på området for at hjælpe patienterne ordentligt ud af OCS,” siger Weinreich.

Hun understreger, at der vil være nogle få astmapatienter, som fortsat kan have behov for behandling med en anelse OCS. Global Initiative for Asthma (GINA) anbefaler OCS iværksat, når der ikke i forbindelse med moderat forværring er opnået effekt ved behandling med en øget mængde inhalationssteroid i løbet af få dage, eller hvis patienten får pludselig, svær eksacerbation.

”Men overordnet set har vi rigtig gode biologiske behandlinger til patienter med svær astma, som kan hjælpe en stor del af dem, der tidligere har været på OCS. Desuden har vi ikke noget synderligt godt belæg for, at prednisolon er godt til patienter, der ikke har eosinofil inflammation,” siger overlægen og henviser til, at for mange patienter uden inflammation i luftvejene tidligere har fået ordineret prednisolon, hvilket ifølge Weinreich er noget af et skråplan.

”Desværre ser vi stadig patienter, som får orale steroider uden indikation. Der er meget, meget få astmapatienter, hvor der er god grund til at udskrive langtidsbehandling med kortikosteroider,” siger Weinreich og forklarer, at det omfatter ganske få patienter, der trods god inhalationsteknik og korrekt medicintagning samt udredning og tjek ved specialist fortsat har dårlig sygdomskontrol. 

I forhold til akutte astmaforværringer er der ifølge overlægen til gengæld ikke andre muligheder end at ordinere en prednisolon-kur.

”Men det kan være, at vi på sigt finder ud af, at nogle af at de biologiske behandlinger, vi arbejder med i dag, også kan have en stabiliserende effekt i sådanne situationer - vi ved dog endnu ikke i hvilke dosis og varighed, de eventuelt vil have effekt på en forværring. Der er fordelen ved steroid, at den virker hurtigt.”

Lav en udtrapningsplan

Idet langt de færreste patienter med KOL har eosinofil inflammation i luftvejene, er der ifølge Weinreich stort set ingen i patientgruppen med et reelt behov for langtidsbehandling med kortikosteroid, da der ikke er indikation for brug af OCS til KOL-patienter. Desuden er der ifølge Weinreich ikke evidens for langvarig positiv effekt af OCS-behandling på lungefunktion, gangdistance eller åndenød hos stabile KOL-patienter.

”Naturligvis er der nogle andre patientkategorier såsom KOL-patienter, der også har reumatologi, hvor der kan være behov for steroid i en længere periode, men ellers bør KOL-patienter ikke behandles med orale steroider.” 

Hun mener, at når de orale kortikosteroider skal lægges på hylden, bør lægen udarbejde en plan over udfasningen, ligesom det er essentielt for resultatet, at lægen laver en aftale med sin patient om aftrapningen.

”Men om vi kan bruge samme PONENTE-algoritme til patienter med KOL, ved jeg ikke. Til gengæld er den det eneste værktøj, vi har. Og så længe patienten er optimalt behandlet med inhalationsmedicin, vil jeg ikke være bange for at læne mig op ad algoritmen, når en KOL-patient skal trappes ud af orale steroider,” siger Weinreich 

Hun opfordrer praktiserende læger til at sende patienten i retning af en lungespecialist, hvis praksislægen er utryg ved at starte en udfasning op.

Ved akutte, hospitalskrævende KOL-eksacerbationer er OCS en anerkendt behandling, som gives i fem-syv dage. Men også dette kan potentielt ændre sig i fremtiden, da forskere fra Gentofte Hospital i et forskningsstudie peger på, at KOL-patienter kan nøjes med en to-fem dages kur til behandling af hospitalskrævende forværringer mod fem-syv dage med tabletbehandling, som retningslinjerne anbefaler i dag.

Ingen predniszolon ved høfeber

Kigger man på patienter med høfeber (allergisk rhinitis), mener overlæge Weinreich ikke, at orale kortikosteroider behøver at komme på tale.

”Der er stort set ingen allergisk rhinitis patienter, hvor der er en årsag til at behandle med kortikosteroider. Alligevel ser vi, at nogle patienter får et skud langtidsvirkende depomedrol en gang om året, og så har de det godt. Men det er ikke optimalt, for selvom patienterne får det bedre, skal man huske på, hvor lang tid de har medicinen i kroppen og hvilken dosis, det reelt svarer til,” pointerer Ulla Weinreich.

Hun mener, at oral steroidbehandling er helt unødig til patienter med allergisk rhinitis, for selvom behandlingen er hyppigt brugt, er den ringe underbygget, idet der ikke foreligger studier, der dokumenterer effekten af kortvarig behandling med OCS ved allergisk rhinitis.

”Til gengæld er det et stort problem hos patienter med rhinitis, at behandlingen bliver startet for sent på sæsonen, for så kommer alle symptomerne. I den patientgruppe skal behandlingen starte en måned før, der kommer pollen i luften - patienterne skal ganske enkelt primes. Desuden skal patienterne lære, at medicinen skal tages konstant gennem hele pollensæsonen, også de dage hvor der ikke er så højt græspollental,” understreger Weinreich og nævner, at allergi-vaccination også fungerer godt i patientgruppen.

”De administreres enten sublingvalt (tablet under tungen, red.) eller subkutant (som injektion, red.) til patienter med allergisk rhinitis og reducerer samtidig risikoen for udvikling af nye allergier og astma,” siger Ulla Weinreich.