Judit Meszaros Jørgensen.
Virkeligheden bekræfter CAR T's potentiale
Den nye behandling CAR T viser sig også i virkelighedens verden at have stort potentiale til at behandle lymfom.
Selvom et lægemiddel er blevet testet i alle ender og kanter i randomiserede kontrollerede forsøg, kan det sagtens opføre sig lidt anderledes, når det bliver afprøvet på en broget flok af patienter. Derfor bliver industrien i stigende grad bedt om at gennemføre supplerende undersøgelser – såkaldte real world-studier, der går ud på frit at lade lægerne bruge stoffet i en periode og så se, hvad der sker.
Og flere nye såkaldte real world-studier bekræfter mere eller mindre de resultater, der på sidste års møde for lægerne indenfor hæmatologisk kræftsygdomme, ASH, blev præsenteret i flere undersøgelser af CAR T-celle behandling af lymfom.
Almindelig behandling af kræft er baseret på anvendelse af cellegifte, hvad der inkluderer kemoterapi og bestråling, som dræber cancerceller. Raske celler bliver imidlertid også skadede, og dermed kan kemoterapi og stråling give bivirkninger. CAR T- cellebehandling derimod efterligner de metoder, som patientens eget immunsystem anvender i forsvaret mod infektioner og cancer.
Resultaterne fra sidste års kræftkongres ASH førte blandt andet til, at Det Europæiske Lægemiddelagentur, EMA, i august i år godkendte to CAR T-celleprodukter til behandling af patienter med diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL), som har fået mindst to linjer almindelig behandling.
På ASH 2018 præsenteredes flere undersøgelsers, der beskriver ’real world’-erfaringerne med CAR T-behandling. Her ses nogenlunde samme resultater som beskrevet i 2017-studierne, fortæller formand for Dansk Lymfom Gruppe, overlæge Judit Meszaros Jørgensen fra Hæmatologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital.
”Dataene bekræfter, at CAR T-behandling også i ’den virkelige verden’ er effektive hos patienter, hvor kemoterapi ikke længere virker, og kan bruges til patienter, som ikke har andre behandlingsmuligheder, f.eks. de som ikke kan henvises til autolog eller allogen stamcelletransplantation. Det er nogle patienter, hvor andre behandlingsmuligheder er udtømte, så for dem handler det om liv eller død,” siger Judit Meszaros Jørgensen og fortsætter:
”En stor fordel ved CAR T-cellebehandling er desuden, at der ikke er langtidsbivirkninger, som der er ved allogen transplantation. Her får en del patienter f.eks. graft-versus-host sygdom (GvH), hvor det fremmede immunsystem angriber kroppen og kan give tarm-, hud og lungesymptomer, som kan blive livstruende.”
Judit Meszaros Jørgensen mener, at CAR T-cellebehandling har potentiale til at få en fremtrædende rolle i behandlingen af lymfom.
”Jeg kan sagtens se for mig, at CAR T-celle behandling rykker frem i tidligere behandlingslinjer. Det kender vi også fra anden ny medicin, hvor man først har indført behandlingen til patienter, hvor der ikke er andre muligheder, men har fået bedre effekt ved at rykke behandlingen tidligere frem. Så man kan godt forestille sig, at CAR T-celle behandling på sigt kan få en plads som førstelinjebehandling af udvalgte patienter. Det kræver dog nogle flere studier – og nogle andre priser,” siger hun.
CAR T skal laves som personlig medicin forstået på den måde, at man bliver nødt til at tage blod fra hver enkelt patient, hvis man skal opnå den rigtige effekt af behandlingen. Derfor er behandlingen også ekstrem dyr.
Snart skydes et studie i gang, som sammenligner højdosis kemoterapi med CAR T-cellebehandling i anden linje. Judit Meszaros Jørgensen ser frem til at se effekten af CAR T-cellebehandling tidligere i behandlingsforløbet, end den gives nu.
I august i år blev CAR T-produkterne Kymriah og Yescarta godkendt i Europa til to indikationer. Dels behandling af B-celle akut lymfatisk leukæmi (B-ALL), dels behandling af diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL). Både B-ALL og DLBCL er aggressive sygdomme, hvor patienter med tilbagefald eller patienter, som ikke responderer på standardbehandling, har et stort behov for nye behandlingsmuligheder. To-års overlevelsen for patienter med DLBCL, som ikke har reageret på flere linjer af kemoterapi, er på cirka 20 procent, oplyser Judit Meszaros Jørgensen.
I CAR T-cellebehandling tager man patientens T-celler ud og genmodificerer dem, så de kan genkende de CD19-positive lymfomceller. Når patienten får de genmodificerede T-cellerne tilbage, aktiverer de patientens eget immunsystem til at slå kræften ihjel.
”Det er lignende princip som ved allogen stamcelletransplantation, hvor man giver patienten et nyt immunsystem og på den måde får immunsystemet til at reagere på kræftcellerne. Men for at kunne komme i betragtning til en allogen transplantation, skal patienten være sygdomsfri. Det kan disse patienter ikke opnå, fordi de ikke reagerer på kemoterapi. Derfor er der brug for andre muligheder end transplantation,” siger Judit Meszaros Jørgensen.
CAR T-cellebehandling kan i starten af behandlingen give nogle alvorlige bivirkninger i forbindelse med, at immunsystemet aktiveres, f.eks. neurologiske bivirkninger og cytokin release syndrom (CRS), hvor immunforsvarets aktivering giver feber og blodtryksfald. Disse bivirkninger kan behandles med steroid og IL-6 antistof, og som regel går de over i løbet af den første måned.
Kræver certificering
I Danmark er CAR T celle-produkterne endnu ikke taget i brug, da de ikke er blevet vurderet af Medicinrådet. Vælger Medicinrådet at sige god for behandlingen, som i USA koster mellem 375.000 og 475.000 $ (cirka 2,5 mio.-3,1 mio. kr. kr. per patient) per patient (der er brug for én behandling), kan behandlingen ikke straks tages i brug. Det kræver nemlig, at de danske centre, som behandler DLBCL-patienter, bliver certificeret til at kunne varetage behandlingen, påpeger Judit Meszaros Jørgensen:
”Det kræver en hel del administrativt arbejde og diverse godkendelser, som vi ikke helt præcist kender omfanget af endnu. Det handler blandt andet om at få beskrevet nogle standardprocedurer og få uddannet personalet til at kunne håndtere bivirkninger ved behandlingen.”
Hun skyder på, at certificeringsproceduren kommer til at tage tre-seks måneder.
Judit Meszaros Jørgensens afdeling i Aarhus har via Sundhedsstyrelsens godkendelsesprocedure sendt to DLCBL-patienter til USA for at blive behandlet med CAR T-cellebehandling. Den ene patient kom tilbage til Danmark i starten af november måned og har tålt behandlingen godt. Han har oplevet nogle af de kendte bivirkninger ved behandlingen, men ikke noget livstruende.
På den indikation, som CAR T-behandlingerne er godkendt til indtil videre, vil behandlingen være relevant for cirka 30-40 personer om året i Danmark, anslår Judit Meszaros Jørgensen.
Der er igangværende kliniske studier med CAR T-celle behandling for andre lymfomundertyper, både non-Hogdkin lymfomer og Hodgkin lymfom, andre hæmatologiske sygdomme som myelomatose og akut myeloid leukæmi (AML) samt for solide tumorer.
Real world-studier vedrørende CAR T og DLCBL på ASH 2018:
https://ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper114152.html
https://ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper117199.html
https://ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper117780.html
https://ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper116539.html
https://ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper110747.html
https://ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Session13850.html
LÆS OGSÅ:
Lovende resultater for ny behandling mod lymfekræft
Det absolut hotteste på lymfomområdet lige nu er immunterapi. Det gælder især CAR T-celleterapi, h...
