”Når først patienterne med kronisk migræne er i stabil behandling med CGRP-antistoffer, så er det ikke en højt specialiseret behandling at følge dem. Det arbejde kunne lige så godt foregå hos de privatpraktiserende neurologer eller hos almen praksis,” siger Lars Bendtsen.
Migrænepatienterne skal ud af hospitalerne – men almen praksis er ikke klar til at gribe dem
Patienter med kronisk migræne i anti-CGRP-behandling bør ikke følges på landets hovedpinecentre, mener ledende overlæge på Dansk Hovedpinecenter. Både de privatpraktiserende neurologer og almen praksis vil gerne overtage opgaven, men økonomi og kapacitet spænder ben.
De forbyggende lægemidler mod CGRP har effekt for op mod halvdelen af patienterne, der har hyppig eller kronisk migræne og samtidig har patienterne kun få bivirkninger. Problemet er bare, at det danske sundhedsvæsen ikke er gearet til at håndtere den store gruppe af migrænepatienter, der potentielt kunne have glæde af anti-CGRP-behandlingen. I dag bliver stort set alle patienter på anti-CGRP-behandling sat i gang med behandlingen og fulgt på de danske hovedpinecentre, som er placeret på ti hospitaler rundt omkring i landet. Og det skaber lange ventelister på hovedpinecentrene, at patienterne ikke kan blive afsluttet til opfølgning hos privatpraktiserende neurologer eller praktiserende læger.
”Når først patienterne med kronisk migræne er i stabil behandling med CGRP-antistoffer, så er det ikke en højt specialiseret behandling at følge dem. Det arbejde kunne lige så godt foregå hos de privatpraktiserende neurologer eller hos almen praksis,” siger Lars Bendtsen, der er ledende overlæge ved Dansk Hovedpinecenter på Rigshospitalet. Han tilføjer:
”Jeg mener stadig, at hovedpinecentrene skal udrede patienterne og stille diagnosen. Men hvis først patienterne er sat i behandling med CGRP-antistoffer, så skal de kun komme til kontrol hvert halve år, hvor de skal have udleveret medicinen, tjekket deres blodtryk og have fulgt op på, om medicinen stadig virker.”
Patienterne skaber ventelister
På Dansk Hovedpinecenter har de lavet en organisering, hvor patienter på anti-CGRP-behandling bliver set hver 6. eller hver 12. måned til kontrol hos en sygeplejerske eller sekretær og kun hver 18. måned hos en læge, da man skal pausere medicinen efter halvandet år for at se, om den stadig har effekt.
”Hos os har vi øjeblikket 650 patienter med kronisk migræne i anti-CGRP-behandling, og problemet med disse patienter vokser, fordi der løbende kommer nye patienter til, men vi kan ikke afslutte patienterne i stabil behandling og sende dem videre til en privatpraktiserende neurolog eller praktiserende læge,” siger Lars Bendtsen, som tilføjer:
”Når de først er i stabil behandling, er det helt forkert, at vi bruger vores kræfter på de patienter, som skal komme i kontrol i al evighed hos os, når vi hellere skulle bruge dem på patienter med komplicerede problemstillinger som andre former for hovedpine og ansigtssmerter.”
Økonomien er et problem
Der er dog nogle barrierer, som forhindrer, at man umiddelbart kan lade opgaven med patienterne på anti-CGRP-behandling glide videre i sundhedssystemet. I dag er fire lægemidler inden for gruppen af anti-CGRP-behandling godkendt til danske patienter som forebyggende behandling af kronisk migræne. De kan udskrives af hospitalslæger, men siden 2024 har det også været muligt for speciallæger i neurologi på hovedfunktionsniveau at udskrive lægemidlerne – det vil sige neurologer i privat praksis. Problemet opstår, fordi medicinen er gratis, hvis man er i behandling på et hospital, hvorimod patienterne selv skal betale, hvis en privatpraktiserende neurolog udskriver medicinen. Og det er en væsentlig omkostning, for en behandling med for eksempel lægemidlet Aimovig (erenumab), koster 3.800 kr. om måneden, hvis en patient selv skal betale for det.
”Vi vil meget gerne varetage behandlingen, for det er en injektionsbehandling, som for langt de fleste fungerer uden problemer og heller ikke fagligt vil være en udfordring for os. Så i stedet for, at patienterne klumper sig sammen på specialklinikker med to års ventetid, kan patienterne lige så vel komme i en speciallægepraksis,” siger Stephen Wørlich Pedersen, der er privatpraktiserende neurolog på Frederiksberg og formand for Danske Nervelægers Organisation.
”Men hos os skal patienterne selv betale for behandlingen, og hvis vi skal lave arbejdet, så vil vi gerne, at patienterne får behandlingen på samme vilkår, som hvis de fik den på hospitalet. Og det vil kræve en ændring af apotekerloven, hvis det skal laves om,” siger Stephen Wørlich Pedersen, som ikke har kendskab til, at nogle af de omkring 40 privatpraktiserende neurologer i Danmark skulle være i gået gang med at behandle patienter, der selv betaler for anti-CGRP-behandlingen.
”Vi vil ikke stille patienterne dårligere end på hospitalerne. Så vi afventer og forventer at få en afklaring af de økonomiske forhold, så vores patienter kan blive ligestillet med patienterne på hospitalerne,” siger han.
Ikke kapacitet i praksis
Spørgsmålet er dernæst, om almen praksis ville være klar til at påtage sig opgaven med at følge op på patienter i anti-CGRP-behandling, hvis behandlingen blev godkendt til almen praksis.
”Det kunne godt være realistisk for almen praksis at overtage opgaven under forudsætning af, at der var læger til det. Lige nu er der rigtig mange specialopgaver, som man gerne vil have udlagt til almen praksis, og rent fagligt og patientmæssigt kunne det give rigtig god mening. Men problemet er, at der er mangel på praktiserende læger,” siger Roar Maagaard, tidligere praktiserende læge og ejer af Skødstrup Lægepraksis, der i dag arbejder med hovedpinebehandling i forskellige sammenhænge.
”Kapaciteten i almen praksis er et problem, og det er alle nødt til at anerkende. Rent fagligt er anti-CGRP-behandlingen ikke vanskelig, og praktiserende læger kunne sandsynligvis uden problemer oplæres i det. Det samme gælder praksispersonalet. Men lige nu er det op ad bakke.”
I dag findes der faktisk to lægemidler, der blokerer CGRP-systemet, som kan udskrives i almen praksis. Dels en tablet ved navn Vydura (rimgepant), som kan bruges til anfaldsbehandling ved migræne og forebyggelse af episodisk migræne. Dels Aquita (atogepant), som kan bruges til forebyggelse af kronisk og episodisk migræne. Men disse to lægemidler er ikke udbredt i almen praksis, og det har sandsynligvis en økonomisk forklaring, da det trods tilskud stadig er et dyrt lægemiddel.
Efteruddannelse er nødvendig
Udbredelse af anti-CGRP-behandlingen i almen praksis ville også kræve en efteruddannelsesindsats, vurderer Roar Maagaard.
”Jeg er ikke så bekymret for, om man kan rulle en undervisningsplan ud i almen praksis, for anti-CGRP-behandlingerne ville sandsynligvis blive en del af det systematiske efteruddannelsesmodul inden for hovedpine og neurologiske sygdomme. Men det vil kræve, at der er et vist volumen af behandlinger på området, hvis det skal fungere. Foreløbig er der stadig et vist potentiale blandt praktiserende læger i at give andre typer af forebyggende behandlinger til migrænepatienter end CGRP-antistoffer, og det kunne en del patienter godt profitere af,” siger Roar Maagaard.
Artiklen er oprindeligt udgivet i Medicinsk Tidsskrifts trykte magasin fra december 2024
Læs også:
De såkaldte kronikerpakker er en af hjørnestenene i den nye sundhedsreform. Men patientforeninger...
Om CGRP
CGRP (Calcitonin-Gen-Relateret Peptid) er et signalstof, som kroppen selv danner. Under et migræneanfald kan man måle en stigning i CGRP i blodet.
Der er blevet udviklet flere forskellige lægemidler mod CGRP (anti-CGRP-behandlinger), som nu er tilgængelige i Danmark. Nogle af dem anvendes til forebyggende behandling af kronisk migræne og andre bruges mod anfald. Der findes to grupper af lægemidler mod CGRP:
Store molekyler: Bruges til forebyggende behandling af kronisk migræne. I denne kategori er fire lægemidler godkendt til brug for danske patienter: Aimovig (erenumab), Vyepti (eptinezumab), Ajovy (fremanezumab) og Emgality (galcanezumab). Disse lægemidler mod CGRP kan aktuelt kun igangsættes og følges på de danske hovedpinecentre eller hos privatpraktiserende neurologer. De skal gives som intravenøse eller subkutane indsprøjtninger.
Små molekyler: Den anden kategori af CGRP-antistoffer kaldes gepanter og kan både bruges som anfaldsbehandling og forebyggende behandling. Der er aktuelt godkendt to lægemidler i denne kategori i Danmark, som sælges under navnet Vydura (rimgepant) og Aquipta (atogepant). De skal tages som tabletter og kan også udskrives hos praktiserende læger. Der kan fås generelt klausuleret tilskud til behandling med Vydura, men ikke med Aquipta.
I Danmark skal man have 15 hovedpinedage om måneden, heraf otte dage med migræne for at komme i betragtning til forebyggende anti-CGRP-behandling med lægemidlerne nævnt under afsnittet ”store molekyler.” Lægemidlerne nævnt under ”små molekyler” kan også gives for episodisk migræne.