Professor og overlæge: Nyt studie kan ændre behandlingen af højrisiko prostatakræft

En mere intensiv behandling før og efter operation kan udsætte den tid, der går, før højrisiko prostatakræft spreder sig til andre steder i kroppen.

Det viser den endelige analyse af fase III-studiet PROTEUS, som blev præsenteret på den amerikanske kræftkongres ASCO 2026.

Professor og overlæge Michael Borre fra Urinvejskirurgisk Klinik på Aarhus Universitetshospital mener, at studiet kan få betydning for behandlingen af patienter med højrisiko prostatakræft.

”Jeg tror, studiet kan blive praksisændrende, fordi det viser, at intensivering af den perioperative behandling ikke kun har effekt på det præparat, man opererer ud. Det har også effekt på metastasefri overlevelse,” siger Michael Borre.

Studiet handler om patienter med nydiagnosticeret højrisiko prostatakræft, hvor sygdommen enten stadig er begrænset til prostata eller kun er vokset ud i området lige omkring prostata. Patienterne havde altså ikke påvist metastaser, det vil sige spredning til andre organer, da de kom med i studiet.

Til gengæld havde de en type prostatakræft, hvor lægerne allerede ved diagnosen vurderer, at risikoen for tilbagefald er høj. Hos næsten alle patienterne i studiet så kræftcellerne aggressive ud i mikroskop, og mange patienter i gruppen får senere brug for mere behandling, selv om de bliver opereret.

Operationen kan fjerne den synlige kræft i prostataområdet, men den kan ikke fjerne kræftceller, som allerede kan være kommet videre ud i kroppen uden at kunne ses på scanninger. Når prostatakræft først spreder sig til for eksempel knogler eller andre organer, kan sygdommen som regel ikke længere fjernes med operation. Så handler behandlingen i højere grad om at holde sygdommen nede længst muligt.

PROTEUS-resultatet rækker derfor ud over selve operationsfundet. Studiet viser ikke kun, at behandlingen kan få kræften i prostata til at skrumpe, inden prostata bliver fjernet. Det viser også, at patienterne i længere tid lever uden tegn på spredning.

Patienterne fik Erleada, som er handelsnavnet for apalutamid, sammen med ADT både før og efter operationen. Apalutamid er en hormonrettet tabletbehandling, der blokerer mandligt kønshormon fra at stimulere kræftcellerne. ADT står for androgen deprivation therapy og er behandling, der sænker mængden af mandligt kønshormon i kroppen. Prostatakræft er ofte afhængig af mandligt kønshormon for at vokse.

Behandlingen blev givet både før og efter en operation, hvor hele prostata fjernes. Det kaldes radikal prostatektomi og sker med henblik på at fjerne kræften.

Mange får tilbagefald

Patienterne i studiet havde højrisiko prostatakræft, hvor lægerne allerede ved diagnosen vurderer, at sygdommen har øget risiko for at vende tilbage. Mange patienter i gruppen får senere brug for mere behandling, og nogle bliver formentlig aldrig raske.

En del af forklaringen kan være, at sygdommen hos nogle patienter allerede har sendt kræftceller ud i kroppen, selv om lægerne endnu ikke kan se spredning på scanninger. Operationen kan fjerne prostata og den synlige kræft i området, men den kan ikke fjerne kræftceller, som allerede er kommet videre ud i kroppen. Derfor er det interessant, at en systemisk behandling, altså en behandling der virker i hele kroppen, ser ud til at kunne udsætte tiden til spredt sygdom.

”Det er sandsynligt, at mange af de her patienter allerede har systemisk sygdom ved diagnosen. Det er i hvert fald hypotesen. Derfor er det bestemt interessant, at man ved at behandle hårdt både før og efter radikal prostatektomi kan forlænge tiden til metastatisk sygdom,” siger Michael Borre.

Michael Borre vurderer, at studiet endnu ikke viser, at patienter kan helbredes alene med hormonrettet behandling, selv når behandlingen gives tidligt i sygdomsforløbet. Pointen er ifølge ham snarere, at patienterne kan holdes i god form og uden spredt sygdom så længe som muligt. Han peger samtidig på, at udskydelse af metastaser kan få betydning for overlevelsen og er et stærkere mål end de vævsfund, som mange tidligere studier af behandling før operation har bygget på.

Klare resultater

Baggrunden for PROTEUS-studiet er, at operation kan helbrede nogle patienter med højrisiko prostatakræft, men omkring halvdelen får tilbagefald. Studiet undersøgte, om tillæg af apalutamid til ADT før og efter operation kunne forbedre både kræftfund i det væv, der blev fjernet ved operationen, og metastasefri overlevelse.

I alt deltog 2.109 patienter. Den ene halvdel fik apalutamid plus ADT, mens den anden halvdel fik placebo plus ADT. Hverken patienter eller læger vidste, hvem der fik apalutamid, og hvem der fik placebo.

Patienterne var i median 66 år, hvilket vil sige, at halvdelen var yngre, og halvdelen var ældre. Næsten alle havde en Gleason score på mindst 8. Gleason score er en måde at vurdere, hvor aggressive prostatakræftcellerne ser ud i mikroskop. Jo højere tal, jo mere aggressiv kræft.

Efter operationen fandt forskerne færre kræftceller i det væv, der var fjernet hos de patienter, som havde fået apalutamid plus ADT. Hos 8,9 procent var kræften enten helt væk i det fjernede væv, eller også var der kun ganske lidt kræftvæv tilbage. Det samme gjaldt 1,0 procent af patienterne i gruppen, der fik placebo plus ADT.

Det betyder, at den intensive behandling før operationen i højere grad fik kræften til at skrumpe eller næsten forsvinde i prostata, inden den blev opereret ud. For patienterne er det især afgørende, at fordelen ikke kun kunne ses i operationsvævet. Studiet viste også, at flere patienter levede uden spredning af sygdommen efter fem år.

Efter fem år var 78,2 procent af patienterne i apalutamid plus ADT-gruppen i live uden metastaser, mens det gjaldt 73,5 procent i gruppen, der fik placebo plus ADT.

Længere tid til ny behandling

Flere af de andre resultater i studiet pegede samme vej. Patienterne, der fik apalutamid plus ADT, havde længere tid, før sygdommen vendte tilbage, spredte sig, eller der blev behov for ny behandling.

I gruppen, der fik apalutamid plus ADT, gik der i median 57,1 måneder, før der skete en sygdomsrelateret hændelse. I gruppen, der fik placebo plus ADT, var det 38,4 måneder.

Der gik også længere tid, før patienterne fik brug for en ny behandling. I gruppen, der fik apalutamid plus ADT, gik der i median 74,2 måneder, mens der gik 41,5 måneder i kontrolgruppen.

Forskerne så også en klar fordel, når de målte tiden til fjernmetastaser, altså spredning til for eksempel knogler eller organer langt fra prostata. Den mediane tid til fjernmetastaser var endnu ikke nået i nogen af grupperne, fordi for få patienter havde fået fjernmetastaser til, at tallet kunne gøres op.

Flere bivirkninger

Michael Borre peger på, at den bedre effekt kommer med en pris i form af flere bivirkninger. Alligevel mener han, at behandlingen kan få en plads i klinikken.

Den mere intensive behandling gav flere alvorlige bivirkninger. Det gjaldt 39,6 procent af patienterne, der fik apalutamid plus ADT, mod 31,0 procent i kontrolgruppen.

Flere stoppede også behandlingen på grund af bivirkninger. Det gjaldt 7,4 procent i apalutamid plus ADT-gruppen mod 2,7 procent i kontrolgruppen.

Michael Borre peger på, at bedre effekt dermed kommer med mere belastende behandling. Han mener dog stadig, at behandlingen kan få en plads i klinikken, især fordi læger i dag har bedre metoder til at udvælge patienterne end på det tidspunkt, hvor studiet blev sat i gang.

”Studiet er gennemført i en præ-PSMA-æra. Patienterne er stadieinddelt efter konventionel billeddiagnostik og lymfeknudedetektion, hvilken har en betydning. I dag ville nogle af patienterne formentlig være klassificeret som metastatiske på PSMA-PET og dermed blive selekteret fra. Derfor kunne resultaterne måske endda blive bedre med den stadieinddeling, vi bruger i dag,” siger Michael Borre.

PSMA-PET er en moderne scanning, som kan finde spredning af prostatakræft mere præcist end ældre scanningsmetoder. Hvis nogle patienter i dag allerede fra start ville blive vurderet som patienter med spredt sygdom, ville de ikke tilhøre samme gruppe som patienterne i PROTEUS-studiet. Det kan ifølge Michael Borre betyde, at resultaterne måske ville se endnu bedre ud med nutidens mere præcise udvælgelse af patienter.

Artiklen er en omskrevet version af artiklen Michael Borre: PROTEUS-studiet kan ændre praksis ved højrisiko prostatakræft på Onkologisk Tidsskrift