Professor: Ny forskning kan få stor betydning for behandling af kronisk nyresygdom

Mere end 30 år er gået uden behandlingsfremskridt inden for type 1-diabetes og kronisk nyresygdom. Nu viser FINE-ONE-studiet, at Kerendia (finerenon) beskytter nyrerne hos personer med type 1-diabetes. Forhåbentlig kan det blive starten på flere behandlingsfremskridt på området, siger professor Peter Rossing.

FINE-ONE, som netop er blevet publiceret i New England Journal of Medicine, kan blive starten på en ny udvikling, hvor personer med kronisk nyresygdom og type 1-diabetes kan få gavn af de fremskridt, der allerede er sket inden for den medicinske behandling af kronisk nyresygdom og type 2-diabetes, vurderer Peter Rossing, overlæge og professor på Steno Diabetes Center Copenhagen og Københavns Universitet.

”Dette studie er supervigtigt. Forhåbentlig får vi med finerenon nu en ny behandling, som vi kan tilbyde ved type 1-diabetes og kronisk nyresygdom. Der har ikke været fremskridt inden for behandlingen af kronisk nyresygdom og type 1-diabetes siden 1993. Så det vil få stor betydning for patienterne,” siger Peter Rossing, der er medforfatter til studiet.

”Vi har måske haft en tendens til at fokusere på følgesygdommene ved type 2-diabetes frem for type 1-diabetes. Men rent faktisk vil en gennemsnitlig person på 50 år med type 1-diabetes være mere belastet af følgesygdomme end en person med type 2-diabetes.”

Markant fald i albuminuri

I studiet FINE-ONE har forskere undersøgt, om lægemidlet finerenon kan hjælpe personer med type 1-diabetes, som også har begyndende eller fremskreden nyresygdom. I alt deltog 242 voksne patienter fra flere lande, blandt andet Danmark.

Alle deltagerne havde nedsat nyrefunktion. Forskerne målte nyrefunktionen med en såkaldt eGFR-værdi. eGFR er et mål for, hvor godt nyrerne filtrerer affaldsstoffer ud af blodet. Jo lavere tallet er, jo dårligere fungerer nyrerne. I studiet lå deltagernes eGFR mellem 25 og 90 milliliter per minut per 1,73 kvadratmeter kropsareal, hvilket dækker over både moderat og mere alvorligt nedsat nyrefunktion.

Deltagerne havde også forhøjede mængder af proteinet albumin i urinen. Albuminuri betyder, at proteinet albumin lækker ud i urinen, fordi nyrernes filter er blevet beskadiget. Det er et vigtigt tegn på nyresygdom og øget risiko for, at nyrefunktionen forværres. I studiet lå niveauet mellem 200 og 5000 milligram albumin per gram kreatinin i urinen, hvilket er et tegn på betydelig nyrepåvirkning.

Forsøget varede seks måneder. Halvdelen af deltagerne blev tilfældigt udvalgt til at få finerenon i en daglig dosis på mellem 10 og 20 milligram. Den anden halvdel fik placebo.

Det vigtigste mål i undersøgelsen var at se, hvor meget mængden af albumin i urinen ændrede sig i løbet af de seks måneder.

Resultaterne viste, at mængden af albumin i urinen i gennemsnit faldt med 34 procent hos de patienter, der fik finerenon. I gruppen, der fik placebo, faldt niveauet også, men kun med 12 procent. Samlet set betød det, at faldet i albuminuri var omkring 25 procent større hos de patienter, der fik finerenon, end hos dem, der fik placebo.

”Vi var ikke overraskede over at se et fald i albuminuri-gruppen. I de to store finerenon-studier af type 2-diabetes og kronisk nyresygdom (FIGARO- og FIDELIO-studierne, red.) var faldet i albuminuri i finerenon-gruppen cirka 30 procent,” siger Peter Rossing.

Den mest almindelige bivirkning i undersøgelsen var hyperkaliæmi. Hyperkaliæmi betyder, at der er for meget kalium i blodet. Kalium er et mineral, som blandt andet er vigtigt for musklernes og hjertets funktion, men hvis niveauet bliver for højt, kan det give problemer med hjerterytmen. I studiet blev hyperkaliæmi registreret hos 10,1 procent af de patienter, der fik finerenon, mens det gjaldt 3,3 procent af dem, der fik placebo.

Forskerne målte også deltagernes nyrefunktion undervejs. Nyrefunktionen blev vurderet ved hjælp af eGFR, som er et mål for, hvor godt nyrerne filtrerer blodet. Jo lavere tallet er, jo dårligere fungerer nyrerne. Ændringer i eGFR var ikke det vigtigste mål i studiet, men indgik som en ekstra måling.

Efter seks måneder var eGFR i gennemsnit faldet med 5 milliliter per minut per 1,73 kvadratmeter kropsareal hos de patienter, der fik finerenon. I placebogruppen var faldet mindre og lå på 2,1 milliliter per minut per 1,73 kvadratmeter. Forskellen mellem grupperne var dermed 2,9 milliliter per minut per 1,73 kvadratmeter.

I løbet af studiets opfølgningsperiode så forskerne dog, at de tal igen bevægede sig mod udgangspunktet. Det tyder på, at faldet i nyrefunktionen i begyndelsen af behandlingen ikke nødvendigvis er et varigt fald.

Et hyppigt problem

Ifølge studiets forfattere har 27,1 procent af den amerikanske befolkning med type 1-diabetes også kronisk nyresygdom, og generelt stiger forekomsten med alderen, så amerikanere over 50 år har 50 procents risiko for at udvikle kronisk nyresygdom.

I forbindelse med studiet er der også blevet lavet en dansk opgørelse over kronisk nyresygdom og type 1-diabetes, som viste, at 20 til 30 procent af personer med type 1-diabetes vil udvikle kronisk nyresygdom. I Danmark har cirka 30.000 personer type 1-diabetes, så i runde tal vil 5-10.000 personer være kandidater til behandling for kronisk nyresygdom. 

Næste skridt bliver nu, om finerenon kan blive godkendt til indikationen kronisk nyresygdom og type 1-diabetes og derefter indarbejdet i de kliniske retningslinjer på området. Firmaet bag finerenon (Bayer) har allerede søgt den amerikanske lægemiddelmyndighed FDA om godkendelse.

”FINE-ONE er ikke et stort studie, da det kun har lidt over 200 deltagere. Men det er designet efter, at man på relativt kort tid skal kunne rekruttere patienter og vise en effekt på kronisk nyresygdom og type 1-diabetes, som man kan søge godkendelse på. Det kan man ved at bruge et endepunkt som albuminuri, hvorimod ændringer i eGFR først viser sig over længere tid,” siger Peter Rossing.

”Samtidig har vi i forvejen gode data fra FIGARO og FIDELIO-studierne om effekten af finerenon på type 2-diabetes og kronisk nyresygdom, som kan bruges til sammenligning. Derfor håber vi, at der ikke går så lang tid, før der kommer en godkendelse, så patienter med kronisk nyresygdom og type 1-diabetes kan få gavn af finerenon.”

Ny tid er på vej

Udviklingen inden for behandlingen af type 1-diabetes og kronisk nyresygdom er som tidligere beskrevet gået meget langsomt i de seneste årtier, og ikke siden 1993 er der blevet godkendt et nyt lægemiddel på området. Det var ACE-hæmmeren Captopril, som tilhører gruppen ACE-hæmmere, som er en type blodtryksmedicin, der også kan beskytte nyrerne ved at mindske belastningen på de små blodkar i nyrerne. Siden da er der kun blevet gjort nogle få mislykkede forsøg på at finde nye behandlinger. Derfor indvarsler FINE-ONE studiet også en ny tid, hvor de medicinske landvindinger inden for type 2-diabetes måske kan komme personer med type 1-diabetes til gode.

Peter Rossing fortæller, at flere forsøg allerede er i gang, hvor nyere diabeteslægemidler bliver undersøgt hos personer med type 1-diabetes.

”Der er allerede flere studier i gang, hvor de nye lægemidler afprøves til type 1-diabetes. I Steno1-studiet rekrutterer vi patienter med type 1-diabetes, som har høj risiko for hjerte-kar-sygdom og nyresygdom. Her afprøver vi i den intensive behandlingsgruppe tre af de nye lægemidler, som er en GLP1-RA, finerenon og sotagliflozin (en SGLT-1/2-hæmmer, red.),” siger Peter Rossing.

GLP1-RA er en type diabetesmedicin, som efterligner et hormon i kroppen, der blandt andet kan sænke blodsukkeret og påvirke appetitten. Finerenon er et lægemiddel, der dæmper skadelige hormonpåvirkninger i nyrerne og dermed kan beskytte mod forværring af nyresygdom. Sotagliflozin tilhører gruppen SGLT-hæmmere, som virker ved at få nyrerne til at udskille mere sukker gennem urinen.

Ifølge Peter Rossing er mange af de største fremskridt i diabetesbehandlingen de seneste år især kommet personer med type 2-diabetes til gode. En vigtig forklaring er, at langt flere mennesker lever med type 2-diabetes end med type 1-diabetes, og derfor er der også lavet langt flere studier i den gruppe.

”Måske har man også været bekymret for metaboliske problemer forbundet med type 1-diabetes såsom ketoacidose, der kan opstå ved SGLT2-hæmmere og GLP1-RA’er. Tidligere studier har vist en begrænset effekt af SGLT2-hæmmere og GLP1-RA’er på blodsukkeret ved type 1-diabetes, som ikke kunne opveje risikoen for ketoacidose. Nu undersøger vi og andre, om disse lægemidler har en effekt på følgesygdomme til type 1-diabetes som hjerte-kar-sygdom og nyresygdom. Og her vil man måske godt kunne acceptere en lidt forhøjet risiko for ketoacidose, hvis man til gengæld får et markant fald i risikoen for følgesygdommene.”

Ketoacidose er en alvorlig tilstand, hvor kroppen ophober syre i blodet, fordi den mangler insulin og begynder at nedbryde fedt meget hurtigt. Tilstanden kan være livstruende, hvis den ikke behandles hurtigt.