Professor og cheflæge: Nye studier markerer et paradigmeskifte i tilgangen til prostatakræft

Nye store undersøgelser vender op og ned på den måde, læger i dag behandler fremskreden prostatakræft. I stedet for at se på, hvor meget kræft der kan måles på scanninger og i blodprøver, peger forskningen nu på, at kræftens genetik kan være langt vigtigere. Det kan betyde mere personlig behandling fra allerførste dag og ændre standarden for, hvordan danske mænd bliver udredt og behandlet.

Et paradigmeskifte er på vej. I hvert fald hvis man skal tro overlæge og leder af Copenhagen Prostate Cancer Center, Rigshosptalet, Andreas Røder.

Traditionelt har læger valgt behandling til mænd med prostatakræft, der har spredt sig, ud fra tre ting: hvor meget kræft der kan ses på scanningerne, hvordan kræftvævet ser ud under mikroskopet – det kaldes Gleason score og er en måde at bedømme, hvor aggressiv kræften er – og hvor højt PSA-tallet er i blodet. PSA er et stof, som kun dannes i prostata, og et forhøjet tal kan tyde på sygdom. De tre oplysninger har tilsammen bestemt, hvilken behandling patienten får, når kræften bliver opdaget.

Nu viser to nye studier noget helt andet. De peger på, at det kan være mere afgørende at kigge på kræftcellernes biologi og genetik, altså hvilke fejl og mutationer der findes i kræftens DNA. Det bør i højere grad være det, der styrer valg af behandling, siger Andreas Røder, der også er professor på Københavns Universitet.

”Det her er virkelig spændende,” siger Andreas Røder.

”Jeg synes, at det er de første tegn på den personlige medicins ankomst i prostatakræft allerede fra diagnose. For første gang ser vi store fase III-studier, hvor patienterne er udvalgt og behandlet ud fra tumorcellernes profil – ikke ud fra, hvor mange metastaser, de har på scanningen. Og resultatet er markant.”

Fra volumen til mutationer

Det drejer sig om studierne AMPLITUDE og CAPItello-281, der kigger på prostatakræftpatienter med forskellige mutationer.

I det store AMPLITUDE-studie, som er publiceret i tidsskriftet Nature Medicine, deltog 696 mænd, der netop havde fået diagnosen prostatakræft med spredning, men hvor kræften stadig reagerede på hormonbehandling. Alle mændene havde fejl i kræftcellernes evne til at reparere DNA, de såkaldte HRR-forandringer. DNA-reparation er cellernes eget system til at rette fejl, og når det system er defekt, kan kræftcellerne vokse hurtigere.

Patienterne blev tilfældigt fordelt til to grupper. Den ene gruppe fik den almindelige hormonbehandling kombineret med stoffet abirateron, som dæmper kroppens produktion af mandligt kønshormon. Den anden gruppe fik den samme behandling, men derudover også lægemidlet niraparib. Niraparib er en PARP-hæmmer, der virker særligt godt mod kræftceller, som har fejl i deres DNA-reparation.

Over halvdelen af deltagerne havde mutationer i generne BRCA1 eller BRCA2, som er kendt for at øge risikoen for visse kræftformer. Og 78 procent havde en kræft, der havde spredt sig meget i kroppen.

Resultaterne var tydelige. Mændene, som fik niraparib oveni standardbehandlingen, havde en betydeligt længere periode, hvor sygdommen ikke blev værre på scanninger. Det gjaldt både dem med BRCA-forandringer og hele patientgruppen samlet set. Effekten var større end ved en af de behandlinger, der bruges som førstevalg i Danmark, hvor nogle patienter også får kemoterapi fra starten. De første tal for, hvor længe patienterne lever samlet set, peger i samme retning, men er endnu for tidlige til at konkludere noget endeligt.

”Det er første gang, man ser en så klar fordel ved biologisk selektion (påviste HRR-ændringer, red.) med tydelig klinisk effekt i denne sygdom”, siger Andreas Røder.

Som et andet eksempel fremhæver Andreas Røder et nyt studie kaldet CAPItello-281, som også blev præsenteret på kræftkongressen ESMO i 2025. Her deltog patienter, hvis kræftceller mangler genet PTEN. PTEN fungerer normalt som en bremse for cellevækst, og når genet er defekt, bliver en vigtig signalvej i cellerne overaktiv. Patienterne fik enten almindelig hormonbehandling og placebo eller hormonbehandling kombineret med stoffet capivasertib, som blokerer den overaktive signalvej.

Studiet viste, at kombinationen med capivasertib gav patienterne næsten otte måneder længere uden sygdomsforværring på scanningerne end placebo. Det betyder, at behandlingen har en tydelig effekt hos patienter, hvor kræften er kendetegnet ved netop denne genetiske fejl.

”Studierne understreger til sammen, at der er store perspektiver i at se på tumorens signalveje og genetiske defekter fra diagnosetidspunktet,” siger Andreas Røder.

”Ligesom AMPLITUDE retter sig mod HRR-mutationer, viser CAPItello-281, at man kan ramme andre mutationer – i det her tilfælde PTEN-tab og PI3K/AKT-aktivering – og derved forbedre patienternes prognose.”

Et nyt syn på sygdommen

For professor Andreas Røder markerer de to studier dermed et grundlæggende skift i måden, man tænker og udreder prostatakræft på.

”AMPLITUDE og CAPItello-281 er det første store bevis på, at prostatakræft bør forstås ud fra mutationer og genetiske drivere og ikke volume påvist med scanning. Det ændrer hele vores måde at tænke sygdommen på,” siger Andreas Røder.

Når man kan dokumentere, at en behandling målrettet bestemte mutationer giver bedre effekt end standardbehandling alene, så peger pilen én vej, lyder det fra Andreas Røder, og det er mod en mere præcis, individualiseret behandling.

”Det åbner for, at vi bør tilbyde forskellige kombinationer af målrettede behandlinger til forskellige genetiske undergrupper af patienter. Hormonbehandling vil stadig være sygdommens grundbehandling, men gennem genomisk profilering kan vi både til- og fravælge behandlinger til gavn for den enkelte,” siger han.

Nye muligheder med genetisk selektion

Resultaterne rejser ifølge Andreas Røder en række praktiske og sundhedspolitiske spørgsmål. Han peger på, at hvis behandling fremover skal vælges ud fra kræftcellernes genetiske profil i stedet for ud fra scanninger, så ændrer det hele grundlaget for, hvordan nye behandlinger vurderes og godkendes i Danmark. Medicinrådet sammenligner altid nye behandlinger med en fast ”standardbehandling”, men hvis standarden ændrer sig, bliver det uklart, hvad den nye behandling skal holdes op imod.

”Hvordan skal Medicinrådet og de faglige udvalg nu forholde sig? Hvis vi i fremtiden skal definere sygdommen ud fra tumorcellernes profil og ikke scanning, så står vi med et helt nyt behandlingsparadigme. Hvad er så standardbehandlingen og den komparator som Medicinrådet forventer, vi skal sammenligne en ny behandling med? Der er en række spørgsmål der springer frem, og som vi er nødt til at have en handleplan for.”

Han peger på, at Danmark aktuelt ikke har en etableret praksis for bredere profilering af tumorcellerne i prostatakræft.

”Vi taler om den hyppigste kræftsygdom blandt mænd. Hvis vi skal handle på de her resultater, skal vi have en plan for, hvordan vi udfører en bred profilering af tumorcellerne, så det bliver en del af standardudredningen. Ellers risikerer vi, at danske patienter ikke får adgang til den mest præcise behandling. NGC (Nationalt Genom Center, red.), som jo på mange måder var tiltænkt netop dette formål, kunne være en oplagt mulighed. Så jeg vil opfordre regionerne til at prioritere det. For potentialet er også, at vi kan udvælge patienter, der IKKE har brug for en eskalering af behandling, men måske endda kan undvære noget behandling, fordi de har en mere ’positiv’ genomisk profil.”

Cheflæge: Patologer kan løfte opgaven

Cheflæge Sanne Kjær-Frifeldt fra Vejle Sygehus’ patologiske afdeling mener også, at man bør rykke profileringen af prostatatumorer frem til at blive en del af diagnostikken.

”Jeg er helt enig i, at vi skal gøre det tidligere i forløbet. Det er en fordel for patienten, fordi vævet er friskere og dermed lettere at sekventere. Nogle gange har vi måttet sekventere på væv, der er 10 til 15 år gammelt, og så kan DNA være beskadiget, og det kan gøre analyserne usikre,” siger Sanne Kjær-Frifeldt, der selv har forsket i prostatakræft.

Samtidig understreger hun, at der ikke er behov for et større apparat for at afdække relevante mutationer.

”Der er nok stadig mange, der synes, at DNA og gensekventering lyder som noget meget avanceret – men teknologien er ikke længere for de få. Der sidder mange kompetente fagfolk ude på hospitalerne, og det er ikke så svært, som det måske lyder. Sekventering af tumorvæv på baggrund af et panel af udvalgte mutationer er i dag en standardteknik, som mange laboratorier kan håndtere.”

Har I patologer ressourcerne til at skulle løfte opgaven at profilere samtlige prostatakræftpatienter som en del af diagnostikken?

”Jeg tænker egentlig ikke, at det er et uoverstigeligt problem. Selvfølgelig er vi pressede, som hele sundhedsvæsenet er. Men hvis der kommer en national retningslinje, der siger, at patienterne skal testes fra starten, har vi et afsæt til at snakke med vores direktioner om midler til det,” siger Sanne Kjær-Frifeldt og fortsætter:

”Det er heller ikke et personaletungt arbejde på lægesiden. Det foregår i samarbejde med molekylærbiologer, der udfører selve sekventeringen og dataanalysen. For os som patologer er det en integreret del af diagnostikken.”

Der er jo forskel på de patologiske afdelinger. På Rigshospitalet har man for eksempel et genomisk center. Kan I det samme?

”Der er helt klart stordriftsfordele, men man skal også passe på ikke at gøre denne form for testning til noget eksklusivt. Det er efterhånden standard – ikke ’rocket science’. Det var det for 5 til 10 år siden, men ikke længere. Det er som med alt andet afgørende, at man har den nødvendige ekspertise,” siger Sanne Kjær-Frifeldt og fortsætter:

”Vi har sekventeret for BRCA gennem nogle år nu, og der er helt klart udfordringer, for prostatakræft adskiller sig på nogle punkter fra for eksempel lungekræft, og det kræver viden og erfaring at optimere analyserne. Hvis vi ikke selv havde haft mulighed for at se ind i selve analysen havde vi ikke haft mulighed for at optimere og forbedre den.”

Hun mener dog, at det er vigtigt, at involvere faggrupperne i implementeringen af en bredere tumorprofilering i diagnostikken.

”Det er vigtigt, at når der skal implenteres nye tiltag i Danmark, så bruger vi de allerede etablerede fora som DMCG’erne, og i dette tilfælde DaProCa (faggruppen for prostatakræft, red.), hvor alle involverede faggrupper er repræsenteret, og hvor man gennem årsrapporter har mulighed for at følge data og kvalitetssikre, at alle patienter, uanset hvor de bor, får den mest optimale behandling,” siger Sanne Kjær-Frifeldt.

Artiklen er en omskrevet version af artiklen Professor og cheflæge: Nye studier markerer et paradigmeskifte i tilgangen til prostatakræft på Onkologisk Tidsskrift