Nyt studie afklarer: En ny type medicin hjælper hurtigt patienter med svær tarmbetændelse

En ny international undersøgelse, som også har inkluderet danske patienter, viser, at en ny type medicin – de såkaldte selektive JAK-hæmmere – virker hurtigt og giver en varig bedring hos patienter med inflammatorisk tarmsygdom (IBD), som ikke har haft gavn af andre behandlinger. Medicinen bruges i dag først sent i behandlingsforløbet, men ifølge læge og ph.d. Mohamed Attauabi fra Herlev Hospital bør man overveje at bruge den tidligere hos patienter, der har brug for hurtig effekt.

Mohamed Attauabi er medforfatter til den hidtil største undersøgelse i virkeligheden (real-world studie) af de selektive JAK-hæmmere Rinvoq (upadacitinib) og Jyseleca (filgotinib).

”Vi har været meget interesserede i at vide, hvor effektive de selektive JAK-hæmmere er hos patienter, som har oplevet svigt af indtil flere biologiske behandlinger. Og vi må konstatere, at effekten er rigtig god. En stor del af patienterne opnår steroidfri klinisk remission, og vi kan se, at effekten indsætter hurtigt – også hurtigere end med de biologiske lægemidler. Studiet cementerer, at de selektive JAK-hæmmere har en vigtig plads i behandlingen af patienter med IBD, der har oplevet svigt af biologiske behandling,” siger han.

De selektive JAK-hæmmere er en nyere type medicin, som målretter sig mod ét bestemt enzym i kroppen, JAK1. Det gælder for lægemidlerne upadacitinib og filgotinib. Det adskiller dem fra de ældre, såkaldte pan-JAK-hæmmere, som blokerer flere enzymer på én gang. I Danmark er Xeljanz (tofacitinib) den eneste pan-JAK-hæmmer, der er godkendt til behandling af inflammatorisk tarmsygdom og har været anbefalet til patienter med colitis ulcerosa siden 2020.

De nyere JAK1-hæmmere har fået anbefalinger fra Medicinrådet i 2023. Upadacitinib må bruges til både colitis ulcerosa og Crohns sygdom, mens filgotinib foreløbig kun er godkendt til colitis ulcerosa.

”Vi ved fra reumatologiske studier, at pan-JAK hæmmere ofte er forbundet med en række bivirkninger, herunder dybe venetromboser. Af samme grund har man været lidt forsigtig med at anvende tofacitinib i visse patientgrupper. Samtidig er interessen for de mere selektive JAK-hæmmere steget, da de potentielt har en mere favorabel bivirkningsprofil,” siger Mohamed Attauabi.

Et af de væsentlige resultater i real-world studiet er, at upadacitinib har god effekt hos patienter, som havde manglende eller svigtende effekt af tofacitinib.

”Det er faktisk overraskende, fordi de to lægemidlers farmakodynamik delvist overlapper. Ud fra vores data ser det ud, som om der er en gevinst ved at tilpasse behandlingen til en mere selektiv JAK-hæmmer som upadacitinib,” siger Mohamed Attauabi.

Hurtigt og vedvarende respons

I alt deltog 246 patienter fra 22 hospitaler i Canada og Europa – heriblandt Herlev Hospital – i det nye studie. 131 havde colitis ulcerosa, og 115 havde Crohns sygdom. Da kun 31 patienter fik filgotinib, er resultaterne for upadacitinib mere pålidelige.

Effekten af behandlingen blev vurderet ud fra patienternes symptomer, betændelsesmarkører i blod og afføring samt ved kikkertundersøgelse af tarmen.

Resultaterne viste, at:

• Hos patienter med Crohns sygdom opnåede 76,2 procent en symptomfri periode efter 12 uger med upadacitinib.
• Hos patienter med colitis ulcerosa nåede 59,5 procent en symptomfri periode efter 8 uger med upadacitinib, mens kun 28,6 procent opnåede det med filgotinib efter 12 uger.

Efter 24 uger uden behov for binyrebarkhormon (steroidfri remission) var tallene:

• 76,9 procent for Crohns-patienter (upadacitinib).
• 80,6 procent for colitis ulcerosa-patienter (upadacitinib).
• 59,1 procent for colitis ulcerosa-patienter (filgotinib).

Ved kikkertundersøgelser blev det set, at:

• Halvdelen af Crohns-patienterne i upadacitinib-gruppen havde ro i tarmen efter 24 uger, og 54,5 procent efter 52 uger.
• Hos patienter med colitis ulcerosa var det 36,1 procent efter 24 uger og 52,9 procent efter 52 uger med upadacitinib.
• For filgotinib var der ingen patienter med ro i tarmen efter 24 uger, og kun 20 procent efter 52 uger.

Upadacitinib viste også hurtigt virkning på betændelsen med tydelige forbedringer i blod- og afføringsprøver allerede efter to uger.

Peaker først senere

Det er værd at hæfte sig ved den hurtigt indsættende virkning af de JAK-hæmmerne, påpeger Mohamed Attauabi.

”JAK-hæmmerne har den fordel over de biologiske lægemidler, at effekten indsætter hurtigere. Med de biologiske lægemidler er vi vant til, at det kan vare en hel induktionsperiode på op til 14 uger eller mere, før virkningen slår igennem. Men med JAK-hæmmerne ser vi effekt allerede efter få dage til uger,” siger han.

Det er velkendt, at effekten af JAK-hæmmere indsætter hurtigt, men det har været uvist, om man skal fortsætte behandlingen hos patienter, som ikke opnår den hurtige virkning. Det spørgsmål kaster real-world studiet også lys over.

”Vi kan se, at peak-effekten faktisk først sætter ind efter tre til seks måneder, hvilket vil sige, at man altså ikke skal opgive behandlingen, hvis ikke den virker med det samme,” siger Mohamed Attauabi.

Behandlingen kan rykkes frem

I Medicinrådets anbefalinger til behandling af Crohns sygdom og colitis ulcerosa er de selektive JAK-hæmmere placeret som en af de sidste muligheder – både for patienter, der ikke har prøvet biologisk behandling før (bionaive), og for dem, der har (bioerfarne). Alligevel mener Mohamed Attauabi, at der kan være situationer, hvor det giver mening at tage de selektive JAK-hæmmere i brug tidligere i behandlingsforløbet.

”Selvom vi generelt følger de gældende retningslinjer, kan der i kliniske situationer med behov for hurtigt indsættende effekt – såsom ved akut svær colitis ulcerosa – være argumenter for at anvende JAK-hæmmere tidligere i behandlingsforløbet,” siger han.

Omvendt viser det nye studie, at de selektive JAK-hæmmere passer godt til patienter, som først får tilbudt behandlingen sent i forløbet. Studiet bekræfter nemlig, at medicinen virker særligt godt hos patienter, som allerede har prøvet flere andre behandlinger uden tilstrækkelig effekt.

”På trods af at behandlingen ligger så sent og dermed fortrinsvis gives til meget selekterede og svært syge patienter, så virker det stadig godt. På den måde bekræfter studiet, at det giver mening at bruge de selektive JAK-hæmmere sent.”

Bivirkningsprofil

I studiet oplevede omkring en tredjedel af patienterne på upadacitinib bivirkninger, mens det gjaldt knap hver femte patient på filgotinib. De hyppigste bivirkninger var forhøjet kolesterol (hos cirka 10 procent i begge grupper) og helvedesild (hos 3,7 procent på upadacitinib og 6,5 procent på filgotinib). Der blev også set ét tilfælde af modermærkekræft hos en patient, som fik upadacitinib.

Studiet kan ikke sige noget om, om de selektive JAK-hæmmere bør bruges frem for pan-JAK-hæmmere som Xeljanz. Men ifølge Mohamed Attauabi kan man godt overveje at vælge de selektive JAK-hæmmere i situationer, hvor man er særligt opmærksom på risikoen for bivirkninger.

”Har man en ældre patient med øget risiko for tromboemboliske hændelser (hjerte-kar-lidelser, red.), kan det være en fordel at vælge en mere selektiv JAK-hæmmer, men behandlingen bør anvendes med forsigtighed og baseres på en individuel risikovurdering” siger han.