”Det er et kæmpe løft for en gruppe af patienter med hurtigt tilbagefald af diffust storcellet B-celle lymfom, hvis sandsynlighed for at blive helbredt med kemoterapi er lille. Derfor er vi meget glade på danske lymfompatienters vegne for, at de nu endelig har fået adgang til CAR-T-behandling” siger Tarec Christoffer El-Galaly.
Nu sker det – nogle af de mest syge lymfekræft-patienter får adgang til CAR-T
Danmark har de senere år markeret sig ved at være et af de eneste lande i Vesteuropa, hvor patienter med tilbagefald af den mest dødelige form for lymfekræft, B-cellelymfom (DLBCL), ikke har haft adgang til den revolutionerende CAR-T-celleterapi. Men nu vender det. Medicinrådet anbefalede på rådsmødet onsdag i denne uge CAR-T-midlet Yescarta i anden linje til patientgruppen.
Hvad er andenlinjebehandling?
Efter første behandlingslinje får mange et tilbagefald, hvor man igen har brug for behandling. Det kaldes andenlinjebehandling, og senere kan man få brug for tredjelinje-behandling osv.
CAR-T-celleterapi i tilbagefaldssituationen har længe været øverst på de danske lymfekræft-lægers ønskeliste. Så Medicinrådets anbefaling bliver modtaget med stor glæde.
”Det er et kæmpe løft for en gruppe af patienter med hurtigt tilbagefald af diffust storcellet B-celle lymfom, hvis sandsynlighed for at blive helbredt med kemoterapi er lille. Derfor er vi meget glade på danske lymfompatienters vegne for, at de nu endelig har fået adgang til CAR-T-behandling” siger Tarec Christoffer El-Galaly, formand for Dansk Lymfom Gruppe og professor ved Hæmatologisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital.
PatientAkademiet har den senere tid bragt flere artikler, der har sat fokus på, at behandlingen af DLBCL halter bagefter i Danmark. Alle behandlingsgennembrud er – indtil nu – blevet afvist af Medicinrådet, hvilket har betydet, at patientgruppen reelt ikke har haft adgang til nye behandlinger de seneste 20 år. At patienterne nu får adgang til CAR-T-celleterapi ved første tilbagefald, er således et kursskifte, som bryder med de mange års dødvande.
Den mest dødelige form for lymfekræft er diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL). De seneste år e...
På papiret har læger mulighed for at behandle med medicin, som Medicinrådet ikke har anbefalet. I...
Da Bjarnes lymfekræft udviklede sig til livstruende diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL), sta...
Havde forventet en anbefaling
”Jeg tror, at de fleste lymfomlæger – jeg selv inklusiv – havde forventet, at anbefalingen ville komme nu. Overlevelsesdata er meget overbevisende, og derfor har andre lande i Norden og resten af Europa indført CAR-T-behandling som en del af standardtilbuddet de senere år. Så vi var blevet overraskede, hvis rådet var kommet frem til en anden konklusion,” siger Tarec Christoffer El-Galaly.
I vores nordiske nabolande har patienter med tilbagefald efter DLBCL kunnet få CAR-T-celleterapi i tredje linje i flere år, og tidligere i år fik de norske patienter adgang til behandlingen i anden linje.
Lægger sig op ad studiet
Helt præcist har Medicinrådet anbefalet Yescarta til patienter med diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL) og high-grade B-cellelymfom (HGBL), der ikke længere reagerer på behandling eller har tilbagefald inden for 12 måneder efter, at de har fået kemoimmunterapi i første linje. Anbefalingen er indskrænket, så den gælder patienter, som er ”kandidater til autolog stamcelletransplantation, som er i god almen tilstand (performance status 0 og 1), og som ikke har behov for anden bridging-terapi end glukokortikoider før axi-cel-behandling”, lyder det i anbefalingen.
”Indikationen er restriktiv og lavet fuldstændig efter kriterierne i registreringsstudiet. Så der bliver nogle begrænsninger på brugen indtil videre. På sigt håber jeg, at indikationen vil blive bredere. Vi ved fra data, der er genereret uden for kliniske studier, at CAR-T-behandling også er effektivt hos patienter, der har behov for bridging udover steroid, inden de får CAR-T behandlingen. I England har man f.eks. god erfaring med brug af stråleterapi. Man skal huske, at nogle af disse patienter har meget aggressiv sygdom. Derfor kan en vurdering af, at en patient kun har brug for steroid hurtigt ændre sig og måske også ændre sig selv efter stamcellehøsten er sat i gang,” siger Tarec Christoffer El-Galaly.
”Det skal slet ikke forstås som kritik af den nuværende anbefaling, vi er ubetinget meget glade for, at vi i Danmark nu har fået adgang til behandlingen. Vi skal blot være opmærksomme på, at der bliver nogle situationer, som vi skal lære at navigere i, så vi kan håndtere patienterne bedst muligt inden for de rammer. På sigt vil vi få en bedre fornemmelse af, hvordan vi skal bruge CAR-T-celleterapi mest optimalt, herunder i forhold til bridging, patienternes alder og performance,” siger han.
Stort arbejde forude
Der er en anden opgave, som, ifølge Tarec Christoffer El-Galaly, ikke ligger ude i fremtiden, men som står lige for og skal sættes i gang nu. Det er at sikre, at alle danske patienter, som hører ind under indikationen, i praksis kan tilbydes Yescarta.
”Nogle afdelinger har arbejdet intenst de seneste år for at blive klar til at give CAR-T-celleterapi, og vil kunne tilbyde behandlingen meget snart, mens andre afdelinger har et stort arbejde foran sig. Så vi skal gøre os umage for at sikre, at patienter fra hele landet får samme tilbud fra første dag,” siger han.
CAR-T står for ’chimeric antigen receptor T-cells’. Det er en effektiv behandling til udvalgte patienter med fremskreden blodkræft, herunder lymfekræft. Behandlingen med CAR-T-celler baserer sig på en ændring af DNA i patientens egne immunceller, så disse celler kan dræbe kræftceller. De fleste forsøg har vist god effekt af de genetisk modificerede T-celler ved nogle blodkræftsygdomme med acceptable bivirkninger.
”Det er i særdeleshed vigtigt, at regionerne nu laver aftaler herom, da tid til behandling bliver kritisk. Her må der ikke være forskel i ventetid til CAR-T-behandling for patienter, der primært behandles på CAR-T-centre og de, der ikke gør. Det vil i starten betyde, at en del patienter skal behandles i en anden region end dér, hvor de bor. Og at der skal laves nogle aftaler, der sikrer at overgange bliver smidige og uproblematiske” siger han.
Af anbefalingen fremgår det, at Medicinrådet opfordrer lymfekræftlægerne i Dansk Lymfom Gruppe til at opsamle data vedrørende behandlingens indikation, effekt, sikkerhed samt tid fra starten afprocessen, hvor patientens celler indsamles, til tidspunktet for infusionen, hvor de behandlede celler administreres til patienten. Rådet vil revurdere anbefalingen efter to års dataopsamling.
”Danish Comprehensive Cancer Center (DCCC) har støttet, at der etableres en protokol til monitorering af CAR-T-behandlingen i Danmark. Vi er i protokolskrivningsfasen, og jeg håber, at den protokol vil kunne dække en del af de monitoreringskrav, Medicinrådet har ønsket. Men vi skal også se på at få integreret flere data omkring CAR-T i LYFO-databasen,” siger Tarec Christoffer El-Galaly.
Medicinrådet forventer et patientoptag på 30 nye patienter årligt. Det fremgår af den økonomiske analyse, at budgetkonsekvenserne vil være cirka 68,7 millioner kroner (apotekernes Indkøbspris ).
Markante overlevelses-gevinster
Medicinrådet afviste tilbage i 2019 Yescarta som mulig standardbehandling til patienter med tilbagefald eller behandlingsresistent DLBCL efter flere systemiske behandlinger, da rådet vurderede, at der ikke var et rimeligt forhold mellem den kliniske merværdi og omkostningerne til behandlingen sammenlignet med bedste tilgængelige standardbehandling. Afvisningen blev givet på baggrund af toårsdata fra enkeltarmsstudiet ZUMA-1, som undersøgte effekt og sikkerhed ved Yescarta hos 37 patienter med DLBCL eller high grade B-cellelymfom (HGBL).
Den nye anbefaling baserer sig på data fra fase III-studiet ZUMA-7, samt en opdatering fra samme studie fra 2023 med længere tids opfølgning.
I dette projekt deltog 359 patienter med aggressiv non-Hodgkin B-cellelymfom. Disse patienter havde enten ikke reageret godt på den første type behandling eller havde haft et tilbagefald inden for 12 måneder efter den første runde af kemoterapi og immunterapi.
I ZUMA-7 studiet sammenlignede man to behandlingsmetoder: CAR -T celleterapien Yescarta (som blev givet til 180 patienter) og den almindelige standardbehandling (som blev givet til 179 patienter). Begge grupper fik først en række protokoldefinerede kemoterapier, og dem, der reagerede positivt, fik derefter højdosiskemoterapi og en transplantation med deres egne celler. Det vigtigste mål for dette studie var at se, hvor længe patienterne kunne forblive uden, at deres sygdom blev værre, kaldet "eventfri overlevelse" (EFS). Det betyder, at de ikke havde en forværring af sygdommen, ikke behøvede ny behandling, ikke reagerede på behandlingen inden for de første seks måneder eller døde.
Resultaterne viste, at efter næsten 25 måneders opfølgning var Yescarta behandlingen meget bedre end standardbehandlingen med hensyn til EFS. Dette betyder, at patienterne, der fik Yescarta, havde en langt bedre chance for at holde deres sygdom i skak.
I de opdaterede data fra 2023 (efter opfølgning i næsten 47 måneder) så man på, hvor længe patienterne levede generelt. Her viste resultaterne, at Yescarta stadig var bedre end standardbehandlingen. Patienterne, der fik Yescarta, havde en statistisk signifikant længere overlevelse sammenlignet med dem, der fik standardbehandling. Faktisk var medianen for overlevelse forYescarta gruppen ikke engang nået endnu, mens den for standardbehandling var omkring 31 måneder. Desuden var der en større andel af patienter, der overlevede i 48 måneder, hvis de fik Yescarta (54,6 procent) sammenlignet med dem, der fik standardbehandling (46,0 procent). Disse fordele i overlevelse var gældende for alle patientgrupper, som forskerne havde forudbestemt.
Der er også oplysninger fra den virkelige verden (Real Worl-data), der tyder på, at axi-cel behandlingen kan have endnu bedre resultater uden for kliniske forsøg. For eksempel viste data fra Sverige, hvor denne behandling blev brugt i den kommercielle praksis, at 68 procent af patienterne var i live efter to år, når de fik behandlingen som deres anden linje behandling. Sammenlignet med dette, viste danske data, at patienter med lymfekræft, der fik 'anden behandling' i deres tredje linje, kun havde en overlevelsesrate på cirka 20 procent efter to år.