Forsker: Nyt screeningsprogram er et kvantespring for forebyggelse af livmoderhalskræft

Udrulningen af et nyt dansk HPV-screeningsprogram kommer formentlig til at finde sted i løbet af 2020. Der er lagt op til et langt mere differentieret program, hvor fokus vil være på at få endnu flere kvinder inkluderet.

Seniorforsker betegner det som et kvantespring indenfor forebyggelsen af livmoderhalskræft og er overbevist om, at det både vil spare liv – men også resourcer i sundhedsvæsenet.

Sundhedsstyrelsen har igennem længere tid været under kritik, blandt andet fra Medicinske Tidsskrifter, for at forhale processen omkring introduktion af de nye mere følsomme HPV-tests som erstatning for den cellebaserede testmetode – også kaldet smear- eller cytologi-testen.

Lande som vi normalt sammenligner os med – Norge, Sverige, Finland og Holland – er langt fremme med at introducere HPV-baseret screening, imens Danmark, som ellers er et land, der har relativt mange tilfælde af livmoderhalskræft (omkring 375 danske kvinder får årligt konstateret sygdommen. Cirka 100 af dem dør) har haltet bagefter. Men i 2018 udkom der nye danske retningslinjer, som lægger op til markante ændringer af det danske screeningsprogram.

Screeningens Next Generation

Rundt omkring i regionerne er man så småt ved at gøre sig klar til de nye arbejdsgange, fortæller Jesper Bonde, seniorforsker på Patologiafdelingen ved Hvidovre Hospital:

”I Region Hovedstaden arbejder vi målrettet på opgaven med ny screening. For tre uger siden fik vi på Hvidovre Hospital et veritabelt monster af et HPV-diagnostisk instrument installeret. Det er Next Generation indenfor screeningsdiagnostik og både det første og mest avancerede af sin slags.”

Jesper Bondes vurdering er, at man i Region Hovedstaden vil være klar til ny screening fra årsskiftet, hvor også den patologiske afdelings personale vil være efteruddannet og opkvalificeret. Han understreger dog, at alle regioner naturligvis skal være med:

”Men nu da retningslinjerne er klar, så føler jeg mig overbevist om, at ingen er interesseret i at trække processen i langdrag, fordi vi så svigter vores ansvar i forhold til screeningsprogrammets formål om at forebygge kræft blandt danske kvinder.”

Det er ikke altid haren, der vinder

Til spørgsmålet om, hvorfor Danmark først er i gang nu og for længst er overhalet indenom af vores nabolande, forklarer Jesper Bonde, at man i Sundhedsstyrelsen – med god mening, mener han – har været interesseret i, at der til trods for den fyldige internationale evidens for de nye HPV-tests effektivitet, også foreligger relevante danske data og evidens inden udrulning af HPV-screening i fuld skala:

”Vi har allerede et velfungerende nationalt program i Danmark, og vi har til forskel fra andre lande en rigtig god opfølgning af positive screeningsfund, et velfungerende samarbejde mellem udførende afdelinger, almen- og speciallægepraksis samt en effektiv registrering af data. Det har derfor været helt afgørende – udover selvfølgelig at tage ved lære af de internationale erfaringer – også at tage udgangspunkt i det eksisterende specifikke danske program. Det er der faktisk meget god fornuft i.” Jesper Bonde kalder blandt andre Holland og Norge for ’First Movers’ , og man har i Danmark lænet sig op ad netop de landes erfaringer. Men det er altså ikke altid haren, der vinder, understreger han:

”Fordelen ved ikke at være de første på banen er, at det screeningsprogram, som vi også har kunnet lære af de andres ’fejl’ og erfaringer, og det gør, at vi kommer ud med et i den grad grundigt gennemarbejdet screeningsprogram, som passer til danske forhold.”

Øget deltagelse – bedre forebyggelse

Man har i Region Hovedstaden siden 2017 arbejdet med HPV-hjemmetests til ikke-screenede kvinder – og med gode resultater, fortæller Jesper Bonde:

”Vi har indtil videre inviteret i alt 84.000 kvinder, som havde misset en hel screeningsrunde. Nogle havde misset blot en enkelt screening, andre to screeninger og den sidste gruppe var ikke blevet screenet i mere end 10 år. Netop den sidste gruppe udgjorde 48 procent af dem, der valgte at deltage med en HPV-hjemmetest, og det er særdeles positivt, at vi nu med HPV-hjemmetest har et tilbud, der appellerer til gruppen af langtids-uscreenede kvinder.”

HPV-hjemmetest eller 'selvopsamlet prøve', som det også kaldes, bliver en del af det nye screeningsprogram. Hvordan er endnu ikke helt afklaret i den Nationale Styregruppe for Livmoderhalskræftscreening, forklarer Jesper Bonde. Men væsentligt er det, understreger han, at man med det nye screeningsprogram bevæger sig fra at have ét tilbud til alle til at have mere individualiserede tilbud: 

”Vi ved, at de gynækologiske undersøgelser for mange kvinder er en barriere – og at de derfor udebliver. Når ikke der er tale om en akut situation, men om forebyggelse, vil det få nogle til at ’springe over.’ Der er desuden kvinder i vores samfund, som på grund af forskellige barrierer ikke deltager i livmoderhalskræft-screeningen. Region Hovedstaden arbejder i øjeblikket på at udbrede kendskabet til HPV-hjemmetest blandt kvinder med handicaps eller psykiske lidelser, således at de i samråd med egen læge lettere kan blive screenet. Region Hovedstaden og Region Syddanmark har i øvrigt også initiativer til at imødegå sprogbarrierer blandt ikke-vestlige indvandrere, men også blandt EU-borgere, som arbejder i danske, internationale virksomheder. Og netop fordi det nye HPV-screeningsprogram sætter ind på mange forskellige områder samtidigt, er forventningen, at vi lige nu står overfor et kvantespring indenfor forebyggelsen af livmoderhalskræft i Danmark,” siger han.

Vi nærmer os en personlig tilgang til screening

Endnu en gevinst ved det nye screeningsprogram er, at de mere sensitive HPV-tests vil betyde større interval mellem screeninger – noget som både vil spare kvinderne for ’besværet’ ved en screeningsundersøgelse – men også frigøre resourcer i sundhedsvæsenet. Det alt imens vi i Danmark får en bedre forebyggelse af livmoderhalskræft, pointerer Jesper Bonde:

”Både den eksisterende cytologiske test (smear-testen) og de nye HPV-tests er effektive, men HPV-testen er mere sensitiv overfor underliggende sygdom, og intervallet mellem screeninger øges da derfor også fra tre til fem år – vel og mærke uden tab af forebyggelseseffekt. I Holland debatteres det, om man ved negative tests kan have screenings-intervaller på syv til 10 år, men i Danmark tager vi det stille og roligt og begynder med et interval på fem i stedet for tre år. På sigt kan man dog sagtens forestille sig, at vi blandt andet ved brug af kunstig intelligens kan beregne individuelle screeningsintervaller baseret på den enkelte kvindes seneste prøve og screeningshistorik. På den måde nærmer vi os også den personlige tilgang til screening.”

Vi vil se en bølge af positive tests

De længere intervaller mellem screeningerne vil i øvrigt også komme sundhedsvæsenet til gavn, understreger Jesper Bonde:

”Det er ingen hemmelighed, at alle dele af sundhedsvæsenet kæmper for at få enderne til at mødes. De forlængede intervaller vil allerede på kort sigt betyde færre screeningsundersøgelser og dermed færre konsultationer. Når man husker på, at vi årligt har omkring 450.000 livmoderhalskræft-screeningsundersøgelser på landsplan, så forudser jeg et pænt antal sparede konsultationer. Tid, som vores kolleger kan bruge på andre opgaver. Jeg har endnu til gode at møde en læge i almen praksis, der ikke værdsætter det perspektiv.”

Man vil altså med det nye program kunne screene færre gange uden at give køb på den effektive forebyggelse, men man vil, understreger Jesper Bonde, i begyndelsen af udrulningen, sandsynligvis se en bølge af positive HPV-tests af den ene grund, at den nye HPV-test er mere sensitiv end den cytologibaserede screening. 

”Den øgede sensitivitet vil betyde et øget antal screeningspositive kvinder i første omgang – men vil også forhindre flere tilfælde af livmoderhalskræft her og nu. Internationale erfaringer viser, at den øgede aktivitet vil udligne sig efter første runde med HPV-screening, hvorefter andelen af kvinder med celleforandringer falder markant.”