Ekspert: Patienter med bivirkninger efter immunterapi ladt i stikken

Patienter bliver behandlet på almindelige afdelinger efter immunterapi og det er bekymrende, da de kan få livstruende bivirkninger.

{snippet alle}

Disse patienter skal følges og behandles af fagfolk, men der er en tendens til, at regionerne trækker patienterne hjem. Men hvis de behandles på almindelige afdelinger, kan de dø af at ikke at få den rigtige håndtering af deres bivirkninger, siger professor Inge Marie Svane

I den store begejstring over immunterapi, nok et af de største fremskridt nogen sinde i cancerbehandlingen, har man ofte overset, at det kan være farligt at slippe immunsystemet løs. Det er selvfølgelig ikke nyt, at behandlingen kan give bivirkninger, men flere senfølger er dukket op, og nye bivirkninger kommet til.

”Vi har været i gang i årevis og behandlet hundredvis af melanompatienter med immunterapi – det var her, det startede,” siger Inge Marie Svane, professor, overlæge og leder af Center for Cancer Immunterapi, CCIT, Herlev Hospital, ”vi kender selvfølgelig også til bivirkningerne, når man manipulerer kroppens forsvarssystem til at angribe cancerceller på samme måde, som det ville angribe udefrakommende infektionstrusler. Men det er de samme mekanismer, der gør behandlingen effektiv.”

Desuden har der, af gode grunde, ikke været særligt fokus på langtidsbivirkningerne, da behandlingen er så relativt ny.

Rammer som et lyn

Blandt de alvorlige bivirkninger nævner Inge Marie Svane svigt af organer, herunder hormonproducerende kirtler som skjoldbruskkirtlen, binyre og hypofyse, samt påvirkning af tarm, lever, nyre og lunger.

”Vi har også her på afdelingen haft en del patienter med alvorlige tarmreaktioner, der viser sig som voldsom diarré, der også kan opstå senere i forløbet. Vi har set binyrebarkinsufficiens, hvor hele væske-salt balancen skrider, og det kan man dø af. Ofte er der kun uspecifikke tegn, hvor patienterne bliver rigtig utilpasse, og det ikke er oplagt, hvad det drejer sig om. I modsætning til ved andre symptomer, som for eksempel lammelse, hvor det er oplagt at tjekke hjernen, tænker man ikke automatisk binyreinsufficiens. Men man skal vide, at det er en mulig bivirkning, og man skal tage særlige blodprøver for at tjekke hormonniveauet,” siger Inge Marie Svane.

”Indtil nu er det totalt uforudsigeligt, hvilke patienter, der vil blive ramt. Det kan komme som et lyn fra en klar himmel og blive livstruende, og det er utroligt svært at identificere risikoen og planlægge sig ud af det. Desuden kan patienten også være disponeret for andre sygdomme.”

Kombination af stoffer øger bivirkninger

Er der forskel på de stoffer, man bruger i behandlingen, med hensyn til bivirkninger?

”Ja, det kommer an på, hvilken slags immunterapi, man har brugt,” svarer Inge Marie Svane, ”alle de nye stoffer har deres frekvens af bivirkninger, og der er hyppigst bivirkninger, hvis man kombinerer to lægemidler, som for eksempel de to immunregulerende antistoffer ipilimumab og nivolumab.

Motion forlænger livet for dig med tyktarmskræft

Har du fremskreden tyktarmskræft og metastaser, har du større chance for overlevelse, hvis du er f

Nivolumab i sig selv har ikke mange bivirkninger, men der sker en markant øgning i effekt og bivirkninger, når det kombineres med ipilimumab. Vi har ikke brugt den kombination i så lang tid, og vi indhenter hele tiden ny viden, både fra egne erfaringer og fra international offentliggørelse af bivirkninger, man har observeret i forsøg med stofferne.

For at nedsætte risikoen for bivirkninger har man for eksempel kørt forsøg, hvor man justerer på dosis, og på hvor tit man giver de to midler i forhold til hinanden. Det tror jeg på kan blive en løsning et stykke af vejen, men der foreligger endnu ikke resultater. En anden vej frem er, at man udvikler nye midler og prøver at finde nye kombinationer, der giver samme effekt, men færre bivirkninger. Det er et stort stykke arbejde, der skal gøres, og det tager tid,” siger hun.

Man har også prøvet det på lungekræft-området, hvor man er begyndt at bruge det immunregulerende antistof pembrolizumab, som har en god bivirkningsprofil. Det er nemt at håndtere, og der er færre bivirkninger end ved at kombinere to stoffer, oplyser Inge Marie Svane.

På Herrens mark

Men der er ét aspekt af bivirkninger, der virkelig bekymrer Inge Marie Svane. Nemlig at patienter, der udvikler bivirkninger lang tid efter, at selve behandlingen er givet, ofte er på Herrens mark, fordi de risikerer at blive mødt af læger uden kendskab til immunterapi.

”Når folk har bivirkninger, skal vi, der har ekspertisen, håndtere dem. Det skal køre i hænderne på nogle, der virkelig er erfarne, for det kan udvikle sig meget hurtigt, og det er vigtigt at gribe ind i opløbet,” siger Inge Marie Svane, ”det nytter ikke at gå rundt i ugevis for at finde ud af, hvad man skal gøre ved patientens symptomer. Hvis lægerne ikke ved, hvad de har med at gøre, bliver patienten ikke behandlet optimalt. Man skal virkelig have hånd i hanke med det!”

Din egen læge skal følge op på dit kræftforløb

Den praktiserende læge skal kunne henvise til udredning, og følge dig tæt og ikke give slip, føren

Ved andre former for kræftbehandling opstår bivirkninger typisk i forbindelse med behandlingen, men ved immunterapi kan reaktionerne altså komme lang tid efter:

”Vi skal tænke ind i, hvordan vi følger op på eventuelle senfølger, hvordan vi håndterer dem bedst, og sikre, at patienterne kommer i hænderne på de rigtige. Det kan inddrage for eksempel endokrinologiske, gastroenterologiske afdelinger og lungeafdelinger, som har deres specialviden, men ikke med netop denne type behandlinger, så vi er nødt til at kombinere vor viden. Vi har brug for, at rigtig mange specialer er repræsenteret på det sygehus, der skal behandle disse patienter.”

Ikke altid faglige begrundelser

Men er det ikke din afdeling, der skal tage sig af disse patienter?

”Jo det er det, og det gør vi også så vidt muligt. Vi har set bivirkninger op til seks måneder efter behandlingen, og de bivirkninger skal stadig behandles af os og ikke på et lokalt sygehus, det har jeg dårlige erfaringer med, ” siger Inge Marie Svane, ”derfor kan jeg godt blive bekymret, når jeg ser en tendens til, at regioner trækker behandlingen hjem. Jeg fornemmer, at det ikke altid er faglige begrundelser, men økonomi og politik, der er afgørende. Det er dybt bekymrende, hvis patienterne skal behandles på almindelige afdelinger, der ikke har den fornødne erfaring. For de kan dø af ikke at få den rigtige håndtering af deres bivirkninger.”

Men hvad skal lægerne på hospitaler ude i landet så gøre?

”Alle patienter med bivirkninger efter immunterapi skal henvises til en kræftafdeling med ekspertise på området,” svarer Inge Marie Svane, ”vi har i Melanomgruppen udarbejdet en udførlig vejledning om snart sagt alle former for bivirkninger til de nye immunterapier, man kan komme ud for. Den ligger frit tilgængelig på Dansk Selskab for Klinisk Onkologi, DSKO’s, hjemmeside, og vi sender den også til alle, der spørger efter den. Men vi har brug for at strukturere det yderligere, det skal sættes i system, og lægerne skal have efteruddannelse for at kunne behandle de patienter optimalt.

Immunterapi er så ny, at få i onkologien kender til den, og nu skal vi have uddannet hele laget af onkologer. Det tager tid, og du skal have behandlet rigtig mange patienter for at få tilstrækkelig erfaring. Man skal også blive ved med at følge patienterne for at opbygge en viden om, hvilke senfølger, man skal tage hånd om.”

Patienter risikerer overbehandling

Kan immunterapi påvirke folks evne til at få børn?

”Hvad det kan gøre ved fertiliteten, har vi ikke megen viden om. Det kan påvirke testosteron- niveauet, jeg har måttet behandle nogle mandlige patienter med tilskud af testosteron, og det kan måske også gå ud over andre kønshormonproducerende væv. Men vi ved ikke nok om det område,” siger Inge Marie Svane, der gør opmærksom på et andet problem, der bør ses nærmere på:

”For øjeblikket behandler vi patienter med alvorlig kræftsygdom, men meget snart vil immunterapi formentlig også blive brugt forebyggende mod tilbagefald. Her behandler man i princippet mange, som faktisk er raske efter operation, og så er det endnu mere problematisk, at man ikke kan forudsige, hvad behandlingen kan medføre af alvorlige bivirkninger for patienterne.

Vi er selvfølgelig nødt til at arbejde på at få bivirkningerne minimeret og håndteret på den bedst mulige måde. Vi må holde balancen og opveje fordele og ulemper, men der er ingen grund til at male fanden på væggen,” siger Inge Marie Svane, ”alt er relativt, men når vi behandler patienter med udbredt kræft, taler vi jo om personer, der er livstruet af deres sygdom, og det bliver man nødt til at sætte det i perspektiv af. Patienterne har ryggen mod muren.”