Flere patienter overlever kræftsygdomme i blodet i Danmark end i resten af Norden

Et nyt studie har kortlagt udviklingen i overlevelse blandt patienter med hæmatologisk kræft i Norden de seneste 50 år. Det viser, at danske patienter over en bred kam lever længere end patienter i de andre nordiske lande.

Det nye studie er publiceret i tidsskriftet Leukemia, og det viser, at vi i Danmark er gået fra at ligge dårligst placeret i opgørelserne for 50 år siden til nu at have den bedste overlevelse ved en række hæmatologiske kræftsygdomme. Studiet har sammenlignet overlevelsen for patienter med lymfekræft (Non-Hodgkins lymfom (NHL) og Hodgkins lymfom – HL), knoglemarvskræft (myelomatose – MM), myelodysplastisk syndrom (MDS), myeloproliferativ sygdom (MPN), kronisk lymfatisk leukæmi (CLL), akut myeloid leukæmi (AML) og kronisk myeloid leukæmi (CML) i Danmark, Sverige, Norge og Finland i perioden fra 1970 og frem til 2019.

Formand for lægerne i Dansk Hæmatologisk Selskab (DHS) og cheflæge på Hæmatologisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital, Jakob Madsen, betragter opgørelserne med stor interesse. Han pointerer, at data viser, at der overordnet er sket en forbedring i overlevelsen for de undersøgte patientgrupper i alle de nordiske lande. Det hænger, ifølge Jakob Madsen, antageligt sammen med tilkomsten af bedre behandlinger og bedre understøttende behandlinger, der har betydet, at det generelt set er blevet muligt at behandle en betydeligt større andel af de hæmatologiske patienter.

Forklaringen på, at Danmark i dag har overhalet de andre nordiske lande i overlevelsesstatistikken, kan måske findes i måden, vi organiserer den hæmatologiske behandling på, vurderer Jakob Madsen.

”Fælles nationale guidelines og et godt fagligt miljø på tværs af landet gør, at behandlingstilbuddene er relativt ensartede i Danmark. Mange af vores patienter, der er i behandling, har ofte brug for at komme på hospitalet til planlagte behandlinger eller grundet komplikationer. I forhold til de øvrige skandinaviske lande er Danmark et lille og tætbefolket land, hvor der for mange ikke er langt til et hospital. Måske betyder det noget – også for patienternes ønske om aktiv behandling,” siger han.

Jakob Madsen understreger, at han ikke har indgående kendskab til, hvordan den hæmatologiske behandling er organiseret i resten af Norden.

Der er grund til at være stole

Professor og overlæge Henrik Frederiksen, der er tidligere formand for DHS og nuværende formand for det faglige udvalg i Danish Comprehensive Cancer Center (DCCC), mener også, at opgørelserne er vigtige. De bidrager med en forståelse af, hvilke fremskridt nordiske hæmatologer i fællesskab har bidraget til i nyere tid, siger han.

”Denne her type studier er vigtige indspark i den fælles samtale om diagnoser og behandling – og hvordan vi klarer os. Og data viser jo meget tydeligt, at der er sket en fremgang, som det er værd at kippe med flaget for. Det er glædeligt og meget flot.”

Ligesom Jakob Madsen peger Henrik Frederiksen på tilkomsten af nye behandlinger og nye og bedre understøttende behandlinger, som den tungestvejende årsag til den stigning i langtidsoverlevelsen efter hæmatologisk kræft på tværs af de nordiske lande, studiet illustrerer. Den generelle udvikling i sundhedsvæsenet spiller, ifølge Henrik Frederiksen, ligeledes en rolle, da den selvfølgelig også er kommet hæmatologiske kræftpatienter til gode. 

Hvad angår forskelle i overlevelsen på tværs af de nordiske lande, mener Henrik Frederiksen, at data skal tolkes varsomt, og at man bør være forsigtig med at etablere for mange kausale sammenhænge.

”Studiet er ikke designet til at forklare, hvorfor vi ser de forskelle i overlevelsen på tværs af Norden, vi gør. Så det bliver spekulativt at forsøge at forklare forskellene. Skal jeg alligevel komme med et forsigtigt bud på, hvorfor Danmark klarer sig bedst inden for behandling af en række hæmatologiske kræftsygdomme, så kan det måske skyldes, at vi bruger flere penge på sundhed, end man gør i de andre nordiske lande. Danmark ligger 1-1,5 procentpoint højere i udgifter til sundhedsvæsenet, end man gør i resten af Norden. Det betyder nok noget,” siger Henrik Frederiksen.

”Overordnet set arbejder vi tæt sammen i Norden, og der er ikke markante forskelle i, hvordan vi behandler de hæmatologiske patenter. Så man skal nok ikke botanisere alt for meget i årsagerne.” 

Prioritering af tid og ressourcer

Studiet har inkluderet overlevelsesdata fra perioden 1970-2019 indhentet fra NordCAN-databasen, som indeholder data fra de nationale kræftregistre i Danmark, Norge, Sverige og Finland. Patienter blev grupperet efter diagnose, og data blev opdelt i femårsintervaller for at kortlægge udviklingen i overlevelse. For de mest sjældne hæmatologiske diagnoser blev data analyseret i tiårsintervaller. Data blev desuden stratificeret efter køn. Patienter ≥90 år var ekskluderet fra studiet. Det samme gjorde sig gældende for grupper bestående af mindre end 30 levende patienter fra start.

Studiet viser, at Danmark er gået fra at ligge lavest placeret i overlevelsesstatistikken i perioden fra 1970-1974 til i perioden 2015-2019 at ligge øverst. De nyeste tal viser således, at hæmatologiske patienter i Danmark lever længere end patienter i resten af Norden. Det gør sig gældende inden for et bredt udsnit af de diagnoser, studiet har undersøgt.

Udviklingen inden for lymfomsygdomme illustrerer blandt andet, hvordan Danmark har rykket sig fra at ligge bagerst i feltet til i dag at give de andre nordiske lande baghjul i overlevelsesstatistikken. Femårsoverlevelsen for patienter med NHL i Danmark i perioden 1970-1974 var således omkring 20 procent for mænd og 27 procent for kvinder, mens den i de andre nordiske lande lå på omkring 27 til 33 procent for mænd og 31 til 36 procent for kvinder.

I perioden fra 2015-2019 er billedet et helt andet. Her er den femårige overlevelse for NHL-patienter i Danmark omkring 78 procent for mænd og 84 procent for kvinder.  Ingen af vores nabolande har i perioden en femårsoverlevelse, der helt kan matche den danske. Norge kommer tættest på med en femårig overlevelse på omkring 76 procent for mænd og 79 procent for kvinder.

Samme data for den relative femårsoverlevelse ved HL fremgår af denne figur.

Tarec Christoffer El-Galaly, professor ved hæmatologisk afdeling på Aalborg Universitetshospitals og formand for Dansk Lymfom Gruppe (DLG) vurderer, at de små forskelle i langtidsoverlevelsen i Norden i den seneste opgørelsesperiode måske kan være udtryk for, at det ikke altid er de samme patientgrupper, der tilbydes behandling i de nordiske lande. For eksempel kan det variere, om ældre patienter tilbydes kurativt intenderet behandling.

”Men generelt gælder det for behandlingen af lymfom – både Non-Hodgkins Lymfom og Hodgkins Lymfom -, at vi i Danmark, Norge og Sverige ligger meget tæt. Landende er nærmest uadskillelige, når vi sammenligner patientgrupper, der er behandlet ens,” siger Tarec Christoffer El-Galaly.

De tendenser, som beskrives inden for overlevelsen efter lymfomsygdomme, kan genfindes inden for de fleste af de andre diagnoser, der er inkluderet i studiet. MPD, CML og AML udgør undtagelser.

Ingen oplagte forklaringer

Ser man på udviklingen inden for AML, viser data, at femårsoverlevelsen for danske mænd er steget fra cirka 3 procent i perioden 1970-1974 til omkring 27 procent i perioden 2015-2019. For danske kvinder er overlevelsen steget fra omkring 2 til 29 procent i den tilsvarende periode.

Den lave femårsoverlevelse var et vilkår for patienter i alle de nordiske lande i perioden 1970-1974, men data fra den seneste opgørelsesperiode viser, at der er forskel på, hvor meget det er lykkedes at løfte overlevelsen i de forskellige nordiske lande. Svenskerne klarer sig bedst med en femårig overlevelse på omkring 34 procent for både mænd og kvinder. I Norge er femårsoverlevelsen for mandlige AML-patienter cirka 30 procent og dermed også højere, end den er i Danmark.

Hans Beier Ommen, overlæge ved afdeling for blodsygdomme på Aarhus Universitetshospital og formand for Dansk Akut Leukæmi Database (ALD) har ikke en oplagt forklaring på, hvorfor Danmark halter efter Sverige – og til dels Norge. Men forskellige tilgange til intensiv behandling af den ældre del af patientgruppen kan spille en rolle, siger han.

”Sverige har haft en tradition for at være mere aggressive med intensiv kemoterapi til ældre AML-patienter mellem 70-80 år. Vi ved, at det øger den samlede overlevelse, men den danske tilgang har været, at rå overlevelsestal i denne aldersgruppe ikke altid er det vigtigste.”

Hans Beier Ommen bemærker, at forskerne bag studiet har undladt at inkludere to diagnosekoder, DC925 og DC926. 

”Det er underligt, at de ikke er med. Disse koder dækker over patienter med AML med inv(16), som har en bedre prognose. Så hvis danske læger har været mere tilbøjelige til at sætte denne kode på, kan det måske forklare noget. Incidensen er faktisk lidt lavere i Danmark, og det kunne passe med det, men jeg har ikke regnet efter, om det er hele forklaringen,” siger han.

Ikke uden svagheder

Det er, ifølge Henrik Frederiksen en generel svaghed ved studiet, at differentieringen af diagnoser ikke er så nøjagtig. For eksempel har man i studiet valgt at tildele patienter med CML og CMML den samme diagnosekode.

”CML og CMML er to ret forskellige sygdomme, hvad angår både prognose og behandling. Studiet baserer sig på data fra NordCAN-databasen. NordCAN er en rigtig god database, men den har ikke en ligeså finmasket inddeling af diagnoser og underdiagnoser som vi for eksempel har i de kliniske kvalitetsdatabaser. Så det er en svaghed ved studiet,” siger Henrik Frederiksen.

En anden svaghed er, at man for nogle sygdomme ikke har haft adgang til nationale overlevelsesdata i perioden 1970-1974. Således findes der ikke overlevelsesdata for danske og norske patienter med MDS og MPN i denne periode, og femårsoverlevelsen er af denne grund sat til nul procent i studiet.

”MDS er en svær diagnose at stille. Det var faktisk først i begyndelsen af 00’erne, at vi fik den WHO-klassifikation, vi indtil for nylig har brugt til at klassificere patienterne. Derfor er MDS-registerdata fra før en vis periode meget upræcise. Det er stadig i dag en svær diagnose at stille, men vi har fået flere værktøjer til rådighed, som gør diagnosticeringen mere præcis,” siger Henrik Frederiksen.

I 2015-2019 kunne 40-50 procent af mænd med MDS i Danmark, Sverige og Norge forvente at leve mere end fem år efter diagnosen, mens det gjorde sig gældende for mellem 46 og 58 procent af kvinderne. Finland skiller sig negativt ud i statistikken. Her var femårsoverlevelsen ved MDS i 2015-2019 cirka 21 procent for mænd og 32 procent for kvinder. Generelt har man i Finland ikke oplevet den samme fremgang i overlevelsen efter hæmatologisk sygdom de seneste 50 år, som man har i de resterende tre nordiske lande.  

”Der er kommet mange flere behandlingstilbud til patienter med MDS. Tidligere kunne vi nærmest kun behandle patienterne med blodtransfusioner og understøttende behandling. I dag har vi adgang til lægemidler, der påvirker selve sygdomsudviklingen. Og mindst ligeså vigtigt, så er muligheden for at få en knoglemarvstransplantation udvidet meget markant de senere år – og det er jo dét, der kan helbrede patienterne,” siger Henrik Frederiksen.

Han understreger, at udviklingen inden for og udvidelsen af spektret for, hvem der er kandidater til en knoglemarvstransplantation, har påvirket overlevelsen efter hæmatologisk kræft meget positivt de senere år. Hvor man tidligere alene transplanterede patienter op til cirka 50 år, kan man med moderne transplantationsteknik i nogle tilfælde tilbyde transplantation til patienter helt op til cirka 70 år. Det er én af de vigtigste årsager til stigningen i femårsoverlevelsen, mener Henrik Frederiksen.  

Flere af de hæmatologiske diagnoser, der er repræsenteret i studiet, har i dag en femårsoverlevelse i nærheden af eller over 90 procent. Det gælder blandt andet HL, MPD og CLL. Den diagnose, hvor der er registreret mindst fremgang i overlevelsen de seneste 50 år, er AML. På tværs af lande og køn ligger femårsoverlevelsen her på mellem cirka 25 og 30 procent.

En position i front fremover

I studiet har man også registreret, hvornår forskellige lægemidler blev introduceret til behandling af de inkluderede diagnoser. For udvalgte hæmatologiske kræftsygdomme gør det sig gældende, at der er en tydeligt korrelation mellem introduktionen af et bestemt behandlingsregime og stigning i femårsoverlevelsen. Det gælder for eksempel introduktionen af cytarabin plus daunorubicin til AML og introduktionen af hæmatopoetisk stamcelletransplantation ved CML.

Introduktionen af nye behandlinger og behandlingskoncepter vil formentlig blive ved med at påvirke femårsoverlevelsen i fremtiden, vurderer Tarec Christoffer El-Galaly.

”Inden for lymfomsygdomme ser vi utvivlsom ind i en spændende periode med udvikling af effektiv immunterapi; både cellulære – og bispecifikke antistoffer samt konjugerede antistoffer og nye small molecules. Jeg er sikker på, at hvis man lavede en lignende opgørelse om ti år, ville specielt Non-Hodgkins Lymfom se endnu bedre ud. Hodgkins Lymfom har allerede så høj overlevelse, at det er sværere at hente store marginaler, men jeg tror, at vi også her vil se små fremskridt,” siger han.

”Vi skal blot sikre, at vi i Danmark også får adgang til ny medicin på linje med andre vestlige lande, vi normalt sammenligner os med. For eksempel har vi i dag i Danmark – i modsætning til flere andre nordeuropæiske lande – ikke adgang til cellulære terapier. Det kan blive et problem på sigt.”

Henrik Frederiksen er enig med Tarec Christoffer El-Galaly, og han håber, at fremtiden vil bringe bedre behandlinger til nogle af de subgrupper, som i dag fortsat har en dårlig prognose. Det gælder for eksempel højrisiko lymfom og akut leukæmi med dårlige prognostika.

”Disse patienter har notorisk været meget svære at behandle i alle årene – og de er det stadigvæk. Jeg håber, at nogle af de nye behandlingsmuligheder viser sig at være den nøgle, der dirker låsen til sygdommene op,” siger han.

Rollen som nordisk frontløber er, ifølge Jakob Madsen, ikke givet, og dansk hæmatologi må fortsat gøre en indsats for at bevare den flotte førerposition, siger han.

”At bevare en position i front er en opgave, der vil kræve, at vi som hæmatologisk speciale – og som sundhedsvæsen i det hele taget – formår at prioritere på en fornuftig måde. Ikke alt, hvad vi gør i dag, har lige stor værdi for patienterne. Så vi bliver nødt til at se på, hvordan vi bruger vores tid.”

”Det handler eksempelvis om at overveje, hvordan vi prioriterer tid brugt på syge mennesker versus tid brugt på mennesker, der ikke er syge længere, men som fortsat går til kontroller. Der bliver flere patienter, men ikke flere til at tage sig af dem. Tid er ikke en uudtømmelig ressource.”