Ekstrem sjælden patient tvang lægerne til at tænke anderledes

Nogle patienter er så sjældne, at læger måske kun møder dem én gang i et helt arbejdsliv – hvis overhovedet. Når det sker, findes der ofte ingen manual at slå op i. I sådanne situationer er læger henvist til den viden, andre har delt før dem. Netop derfor har danske læger valgt at beskrive et usædvanligt og tragisk sygdomsforløb i et videnskabeligt tidsskrift – selv om behandlingen ikke reddede patientens liv.

Patienten var en dansk kvinde, som i mere end 60 år levede med en sjælden, arvelig hudsygdom. Gennem årtier blev knuder og tumorer fjernet med operationer, hver gang de opstod. Til sidst var der ikke længere nogen kirurgisk mulighed. Tumorerne voksede, væskede og lugtede og ødelagde både syn, hørelse og livskvalitet.

Da kvinden blev henvist til hudspecialisterne på Dermatologisk Afdeling på Sjællands Universitetshospital, stod lægerne over for et forløb, der adskilte sig markant fra det, de normalt ser.

“Det er en meget sjælden case. Jeg kommer nok aldrig til at opleve noget lignende igen,” siger Jeanette Kaae, overlæge, ph.d. og klinisk lektor på afdelingen.

Kvinden havde sygdommen CYLD cutaneous syndrome, forkortet CCS. Det er en arvelig hudsygdom, hvor en genetisk fejl får hudceller til at danne mange knuder og tumorer. Hos de fleste patienter kan sygdommen holdes nede med løbende operationer. For denne kvinde udviklede sygdommen sig langt mere aggressivt.

Fik over 40 operationer

Hun fik diagnosen som 12-årig og blev behandlet kirurgisk gennem omkring 40 år. I alt gennemgik hun mere end 40 operationer. Over tid voksede tumorerne hurtigere, end de kunne fjernes. Til sidst dækkede store tumorer dele af brystet, ryggen og hele hovedbunden. Der var omfattende ødelæggelse af væv, og sygdommen havde også påvirket hjernen med forskydning af midtlinjen.

Tumorerne var sårdannende, væskede og gav kraftige lugtgener. Kvindens syn og hørelse blev kompromitteret, og hendes livskvalitet var markant forringet.

Hos mennesker findes de fleste gener i to udgaver – én arvet fra hver forælder. Hos nogle patienter med sygdommen fungerer den ene genudgave stadig og kan delvist bremse udviklingen. Hos kvinden i studiet var begge genudgaver ramt. Det betød, at der ikke var nogen genetisk bremse tilbage i cellerne, og sygdommen kunne derfor udvikle sig langt mere aggressivt end normalt.

“Man kan sige, at hun var genetisk meget hårdt ramt. Sygdommen kan komme til udtryk i forskellige sværhedsgrader. Hun var ramt på begge alleler, og derfor blev det så voldsomt,” siger Jeanette Kaae.

Da lægerne så kvinden første gang, var kirurgi ikke længere en mulighed, og der fandtes ingen velafprøvet medicinsk behandling af CCS i et så fremskredent stadie.

“Patienten havde gennemgået den behandling, som er standard ved sygdommen – primært kirurgi – men udviklede et klart mere aggressivt forløb, end vi normalt ser. Der var ikke fejl i forløbet, men der var få yderligere muligheder, som man kunne tilbyde,” siger Gregor Jemec, overlæge på Dermatologisk Afdeling.

For at finde mulige behandlingsveje begyndte lægerne at gennemgå den internationale litteratur. Der fandtes kun ganske få dokumenterede forløb på verdensplan, men det var netop gennem dem, lægerne kunne orientere sig i sygdommens muligheder og begrænsninger.

På jagt efter behandling

Jeanette Kaae fortæller, at det var ved at læse litteraturen om de få andre dokumenterede forløb globalt, at det danske forskerhold kunne sætte sig ind i patientens sygdom og mulige behandling.

På den baggrund fandt lægerne ét muligt spor. Et lægemiddel, der bruges mod en type hudkræft, havde i enkelte tilfælde vist effekt på nogle af de tumorer, som også indgår i CCS.

“Vi vidste, at Vismodegib kan virke på basalcellehudkræft, og der var nogle tegn på, at det også kunne have effekt på trichoepitheliomer. Det var vores bedste bud,” siger Jeanette Kaae.

Da lægemidlet ikke er godkendt til CCS, søgte lægerne om særlig tilladelse hos Lægemiddelstyrelsen. Tilladelsen blev givet, og behandlingen blev sat i gang.

I de første måneder så lægerne en tydelig effekt.

“Tumorerne blev mindre, der var færre ulcerationer og allervigtigst – patienten fik det bedre. Det handlede ikke kun om, hvad vi kunne se klinisk. Tumorerne havde tidligere væsket og lugtet voldsomt, men det ændrede sig – og hendes almene tilstand blev bedre. Efter tre måneder var der tydelig bedring,” siger Jeanette Kaae.

Efter omkring fire måneder aftog effekten. Kvinden fik bivirkninger i form af muskelsmerter og hovedpine, og behandlingen blev stoppet i fælles forståelse. Hun døde cirka seks måneder efter behandlingsstart.

Trods udfaldet har lægerne valgt at offentliggøre forløbet i et videnskabeligt tidsskrift. Studiet bygger blandt andet på adgang til vævsprøver, der dækker fire årtier af kvindens sygdomsforløb.

Forskerne dokumenterede, at forskellige tumorer havde forskellig genetisk profil, hvilket muligvis kan forklare, hvorfor nogle læsioner reagerede på behandling med Vismodegib, mens andre fortsatte med at vokse.

Ifølge Jeanette Kaae er netop den observation vigtig, fordi den potentielt kan hjælpe fremtidige læger med at forudsige, hvilke læsioner og patienter der kan have effekt af målrettet behandling, og hvilke patienter der har risiko for at udvikle mere aggressive forløb.

Hun håber derfor, at studiet kan bidrage med viden om en sygdom, som ellers er meget lidt belyst.

Den tanke deler Gregor Jemec, der ser det som en moralsk forpligtelse at dele erfaringerne – også når resultatet er negativt.

“Det har man en pligt til som menneske, læge og akademiker,” siger han.

Lægernes iagttagelser er udgivet i et studie i tidsskriftet Journal of Pathology, Microbiology and Immunology

Artiklen er en omskrevet versions af artiklen Sjældent CCS-tilfælde i Danmark: Jeg kommer nok aldrig til at opleve noget lignende igen på Dermatologisk Tidsskrift