Overlæger: Myndighederne gik for langt i advarsler mod ny medicin

Da en ny type medicin mod kroniske betændelsessygdomme kom på markedet, vakte den store forventninger. De såkaldte JAK-hæmmere kunne hurtigt dæmpe sygdomme som leddegigt, eksem og tarmbetændelse. Men et tidligt studie skabte bekymring for blodpropper og kræft, og myndighederne gjorde brugen meget begrænset. Nu viser en stor analyse, at risikoen for alvorlige bivirkninger måske var overdrevet, og danske læger vil have reglerne genovervejet.

JAK-hæmmeren Rinvoq (upadacitinib) ser ikke ud til at give den forhøjede risiko for alvorlige bivirkninger, som mange ellers frygtede, viser ny analyse. JAK-hæmmere er en type medicin, der dæmper betændelse i kroppen ved at blokere bestemte signalveje i immunforsvaret, kaldet JAK (Janus kinase). Når de signaler bremses, mindskes kroppens overreaktion ved sygdomme som leddegigt, psoriasisgigt, atopisk eksem og kroniske tarmsygdomme.

Overlæge og professor Simon Francis Thomsen mener, at Medicinrådet bør genvurdere sine anbefalinger, der i dag betyder, at JAK-hæmmere kun må bruges, når alle andre behandlinger er prøvet uden effekt. Han får opbakning fra professor i mave- og tarmsygdomme Johan Burisch.

Den nye, store analyse viser, at Rinvoq har en stabil og velkendt bivirkningsprofil, også når patienter bruger den i mange år. Analysen, som er offentliggjort i tidsskriftet Advances in Therapy, omfatter 8.632 patienter, der tilsammen har været i behandling i mere end 27.000 patientår.

Patienterne har haft sygdomme som leddegigt, psoriasisgigt, atopisk eksem, Crohns sygdom, colitis ulcerosa og betændelsestilstande i rygsøjlen. Forskerne fandt ingen nye advarsler om alvorlige bivirkninger, og risikoen for kræft, blodpropper og alvorlige hjertesygdomme var ikke højere end forventet. Studiet er finansieret af lægemiddelvirksomheden AbbVie, som også har udviklet Rinvoq.

Simon Francis Thomsen, overlæge og professor på Bispebjerg Hospital, mener, at resultaterne bør få myndighederne til at se på JAK-hæmmerne med nye øjne.
"Den nye forskning viser, at bekymringerne formentlig ikke var så berettigede som først antaget," siger han og tilføjer: "Jeg mener, at der skal slækkes på anbefalingen."

Han understreger, at patienternes sikkerhed naturligvis altid kommer først, men at behandlingsvalg bør tage udgangspunkt i den enkelte patients samlede risiko og sygdom.

Baggrunden for bekymringen

Uroen omkring JAK-hæmmere begyndte med et stort studie af den første medicin i gruppen, Xeljanz (tofacitinib). Her fandt man en øget risiko for blodpropper og visse kræftformer hos ældre patienter med leddegigt, som i forvejen havde hjerte-kar-sygdomme eller andre risikofaktorer. På baggrund af det udsendte de europæiske lægemiddelmyndigheder (EMA) i 2022 en advarsel til hele JAK-hæmmer-gruppen.

I Danmark førte det til, at Medicinrådet besluttede, at JAK-hæmmere kun må bruges, når alle andre behandlingsmuligheder er prøvet uden effekt. Danmark er dermed mere forsigtig end de øvrige nordiske lande.

Det er netop denne forsigtighed, de nye langtidsdata udfordrer, mener Simon Francis Thomsen. Han hæfter sig især ved, at patienterne i studiet ligner dem, der bliver behandlet i virkeligheden.

"Analysen bygger på virksomhedens egne randomiserede forsøg, primært de fase 3-studier, som ligger til grund for godkendelser til brug af upadacitinib til de specifikke patientgrupper. Det afspejler patienttyper, vi møder i klinisk praksis – både hvad angår alder, køn og risikoprofil," siger han.

"Mange har hjerte-kar-sygdomme, diabetes eller risikofaktorer såsom forhøjet kolesteroltal, blodtryk eller rygning, og alligevel viser data en lav forekomst af alvorlige bivirkninger. Samlet set fremstår risikoen lavere, end man tidligere har frygtet."

Tid til at genoverveje anbefalingerne

Professor og overlæge Johan Burisch fra Hvidovre Hospital er enig.

"Jeg tænker, at det er dejligt og beroligende at se, at der ikke er nye sikkerhedssignaler. Det styrker mig i, at det er en god behandling til inflammatorisk tarmsygdom, selvom der kun er 1000 af disse patienter i deres data," siger Johan Burisch.

Han mener, at studiet skal ses som en del af en større udvikling, hvor flere undersøgelser viser, at JAK-hæmmere både er sikre og effektive.

"De viser sig at være effektive, blandt andet for patienter, der har prøvet alle andre muligheder. Vi ved også fra studier, hvor patienter har ført dagbog over deres symptomer, at behandlingen virker meget hurtigt. Så mit indtryk er, at de er mere effektive end andre behandlinger, og jeg vil gerne kunne bruge det mere og tidligere," siger han.

Han fortæller, at det kan være frustrerende at skulle følge anbefalingerne, når han som læge har en klar fornemmelse af, at en JAK-hæmmer vil virke bedre end andre behandlinger. "Jeg håber derfor også, at anbefalingen bliver genovervejet," siger han.

Screening og økonomi spiller ind

Johan Burisch peger på, at risikoen ved JAK-hæmmere især gælder særligt sårbare patienter, men at den risiko kan håndteres.

"I særlige grupper af patienter – for eksempel ældre og ryger – skal vi være mere påpasselige. Men hvis vi screener for risikoprofiler blandt patienterne, er der ikke mange flere risici end ved andre behandlinger," siger han.

Han tilføjer, at der også er et økonomisk aspekt.

"Det er klart, hvis sammenlignelige lægemidler viser nogenlunde samme effekt, er det prisen, der afgør rækkefølgen. Og JAK-hæmmere er dyrere at bruge," siger Johan Burisch. "Men når de er effektive at bruge for patienten, er det en anden vurdering. For det er også dyrt og frustrerende at lade mennesker gå gennem flere behandlingsforløb uden effekt."

Et ry, der hænger ved

Simon Francis Thomsen forklarer, at selv hvis anbefalingerne ændres, vil mange læger stadig forbinde JAK-hæmmere med risiko.

"Hvis muligheden nu åbnes for at bruge JAK-hæmmere i større grad, vil man som læge stadig huske tilbage og forbinde behandlingen med noget negativt," siger han og uddyber, at læger naturligt har stor tillid til myndighedernes udmeldinger.

"Når der ligger en advarsel, så forplanter det sig i hele systemet. Det er en hel lægestand, der igen skal gøres trygge ved, at det formentlig ikke er så farligt, som først antaget. Det er en længere manøvre: Når advarslen først er råbt ud i hele landet, vil det hænge lidt ved," siger han.

Johan Burisch genkender billedet, men ser en positiv udvikling: Han mener, at JAK-hæmmere allerede er ved at få et bedre ry blandt læger, og det glæder ham.

Artiklen er en omskrevet version af artiklen Overlæger: Tiden er inde til at genoverveje Medicinrådets rangering af JAK-hæmmerne på Dermatologisk Tidsskrift