Læger stærkt bekymrede over Medicinråds-vejledning: Patienternes liv kan være i fare

Flere danske speciallæger i blodsygdomme advarer om, at Medicinrådets retningslinjer for brug af immunglobulin – en behandling, der styrker kroppens immunforsvar – kan bringe patienter med knoglemarvskræft (myelomatose) i fare.

Ifølge rådet må læger først starte behandling med immunglobulin, når patienten har haft alvorlige eller gentagne infektioner. Men netop for patienter, der får de nye, avancerede immunbehandlinger rettet mod proteinet BCMA, kan det være alt for sent, siger lægerne.

Afdelingslæge på Rigshospitalets afdeling for blodsygdomme og lektor ved Københavns Universitet, Agoston Gyula Szabo, er blandt dem, der råber vagt i gevær.

”Vi ved fra nyere studier og real-world-opgørelser, at alle myelomatosepatienter, der får BCMA-rettet CAR-T-celleterapi eller bispecifikke antistoffer, udvikler svær immundefekt. Inden for de første to måneder vil de have et IgG på under fire og være i stor risiko for at få alvorlige infektioner,” siger han.

Immunglobulin, også kaldet Ig, er et koncentrat af antistoffer udvundet fra donorblod. Det gives som støttebehandling, når patientens eget immunforsvar ikke kan danne nok antistoffer til at beskytte mod infektioner.

Men Medicinrådets vejledning siger, at behandling først kan startes, når patienten både har lavt IgG og allerede har fået en eller flere alvorlige bakterielle infektioner.

”Hvis vi følger anbefalingerne og venter på, at patienterne rammes af én eller flere alvorlige infektioner, så risikerer vi i værste fald at sætte deres liv i fare,” siger Agoston Gyula Szabo.

”Vi ved fra nyere studier og real-world-opgørelser, at alle myelomatosepatienter, der får BCMA-rettet CAR-T-celleterapi eller bispecifikke antistoffer, udvikler svær immundefekt. Inden for de første to måneder vil de have et IgG på under fire og være i stor risiko for at få alvorlige infektioner, siger han. 

Infektioner rammer over halvdelen

Flere internationale undersøgelser viser, at infektioner er et udbredt problem hos patienter, der får BCMA-rettede behandlinger. Et review offentliggjort i 2025 viste, at 56 procent af patienterne fik infektioner, og at næsten halvdelen af disse var så alvorlige, at de krævede indlæggelse eller var livstruende.

I en anden analyse af 256 patienter blev 40 procent af dem, der fik de nye bispecifikke antistoffer, ramt af alvorlige infektioner, mens det samme gjaldt for 26 procent af dem, der fik CAR-T-celleterapi.

Delte erfaringer på tværs af landet

Bekymringen deles af flere danske hæmatologer. Ledende overlæge Robert Schou Pedersen fra Regionshospitalet Gødstrup siger: ”Agoston er måske dén i Danmark, som har interesseret sig mest for denne her problemstilling hos patienter med myelomatose. Jeg er fuldstændig enig med ham i hans bekymring.”

Andre læger er dog mere forbeholdne. Charlotte Toftmann Hansen, overlæge på Hæmatologisk Afdeling ved Odense Universitetshospital, fortæller, at hun ikke har oplevet dødsfald som følge af infektioner hos patienter i BCMA-rettet behandling.

”Jeg har ingen eksempler på, at vi her hos os i Odense har mistet en patient i BCMA-rettet CAR-T-celleterapi eller bispecifik antistofbehandling til en infektion. Det er sket af andre årsager. Typisk ser vi, at patienterne er generede af vedvarende infektioner i øvre luftveje og derfor døjer med kronisk forkølelse og hoste,” siger hun.

Hun tilføjer, at så længe der ikke findes resultater fra et stort, kontrolleret studie, bliver det svært at ændre de nationale retningslinjer: ”Så jeg synes, at vi er i stand til at navigere fint i det ud fra de retningslinjer, der foreligger nu her.”

Forholder sig ikke til risiko

I Danmark har patienter med myelomatose haft adgang til det BCMA-rettede bispecifikke antistof Tecvayli (teclistamab) siden februar 2024, hvor Medicinrådet anbefalede lægemidlet til standardbrug. Godt et halvt år senere åbnede rådet også op for standardbrug af BCMA-rettet CAR-T-celleterapi ved at anbefale Carvykti (ciltacabtagene autoleucel, cilta-cel). En anbefaling, der på senest rådsmøde er blevet udvidet til at inkludere patienter med lenalidomid-refraktær sygdom, som får tilbagefald efter første behandlingslinje. 

Medicinrådets Ig-vejledning forholder sig ikke til den særlige risiko for immundefekt og infektioner, der er til stede hos patienter med myelomatose, som har modtaget BCMA-rettet behandling. 

”For mig at se hænger det ikke sammen, at Medicinrådet anbefaler nye behandlinger til flere millioner kroner, men ikke forholder sig til den understøttende behandling, som patienterne kan få brug for, i rette tid. Det er ikke i patienternes interesse,” siger Agoston Gyula Szabo.

Medicinrådet erkender udfordringen

Medicinrådet anerkender, at patienter med myelomatose, som får BCMA-rettede behandlinger, har en høj risiko for infektioner. Men ifølge rådets forperson, Birgitte Klindt Poulsen, arbejdes der netop nu på at opdatere vejledningen.

”Vi har prioriteret vurderingerne af de nye lægemidler til knoglemarvskræft for at sikre, at patienterne hurtigt får den bedst mulige behandling til rimelige omkostninger. I forbindelse med vurderingerne af teclistamab og cilta-cel har vi været bevidste om, at anbefalingerne kan øge behovet for immunglobulin,” skriver hun.

Hun understreger, at patienterne godt kan få immunglobulin i dag, selv om vejledningen endnu ikke er opdateret: ”Der er altså ikke tale om, at patienterne ikke kan få adgang til understøttende behandling med immunglobuliner i dag.”

Nyt studie skal give svar

Der findes endnu ingen store, kontrollerede studier, der har undersøgt, om forebyggende immunglobulin faktisk redder liv hos patienter i BCMA-rettet behandling. Det skal et nyt internationalt studie – kaldet MMYRELIS – forsøge at afklare.

Studiet sammenligner patienter, der får immunglobulin fra start, med patienter, som kun får det, hvis de udvikler infektioner.

”Det lyder måske lidt uhyggeligt, men det er den eneste måde, vi kan få skabt den nødvendige evidens,” siger Agoston Gyula Szabo.

Når resultaterne foreligger, skal de danne grundlag for, om Danmark bør ændre praksis. Charlotte Toftmann Hansen siger: ”Det er vanskeligt at lave nye anbefalinger på et område, så længe evidensen ikke foreligger. Så vi må afvente de svar, som MMYRELIS-studiet kommer til at give os.”

Medicinrådets vejledning om immunglobulin er fra 2023, men rådet forventer at tage stilling til ændringerne i december 2025.

Christian Bjørn Poulsen, næstforperson i Medicinrådets fagudvalg for immunglobulinsubstitution, oplyser: ”Vi er opmærksomme på, at patienter, som får bispecifikke antistoffer såvel som CAR-T-celleterapi, kan have indikation for immunglobulinsubstitution. Derfor er der udført en litteratursøgning og indkaldt til et møde i oktober med henblik på opdatering af vejledningen.”

Artiklen er en omskrevet og forkortet version af Myelomatose-læger stærkt bekymrede over Medicinrådets Ig-vejledning: Patienternes liv kan være i fare på Hæmatologisk Tidsskrift