Frustration blandt praksislæger: Hvad må vi efterhånden bruge mod patienters smerter?

Et nyt forskningsresultat får professor i brug af lægemidler, Anton Pottegård, til at minde om, at gabapentinoider ikke bør være en erstatning for opioider til smertebehandling. Professorens melding har gjort praktiserende læger frustrerede: Der er efterhånden få redskaber tilbage i den medicinske værktøjskasse.

Gabapentin og pregabalin har vundet indpas blandt praktiserende læger som alternativ til opioider til patienter med eksempelvis rygsmerter, slidgigt, helvedesild og kroniske neurogene smerter.

Men gabapentinoider er ikke specielt effektive som smertestillende behandling, gør professor Anton Pottegård opmærksom på.

Mange tænker ellers på denne type præparater som mindre farlige end opioider, oplever forskeren fra Syddansk Universitet og Sygehusapotek Fyn.

”Det er desværre bare ikke rigtigt. De her midler giver store problemer med sløvhed og osteklokkefornemmelse, hvilket igen giver fald og brækkede knogler og mange andre bivirkninger. Og så bliver man også afhængig af dem – trods en udbredt misforståelse om, at det ikke skulle være tilfældet,” skriver Anton Pottegård på det sociale medie LinkedIn.

Han har skrevet opslaget, efter at han som førsteforfatter har udgivet et landsdækkende studie om brugen af gabapentinoider, og artiklen er publiceret i British Journal of Clinical Pharmacology.

Her fremgår det, at brugen af gabapentinoider i den danske befolkning i 2023 er næsten fire gange højere end i 2010. Studiet viser også, at knap 10 procent af alle borgere over 80 år i dag får gabapentinoider.

Opgaven ligger et sted mellem vanskelig og umulig

Mireille Lacroix er praktiserende læge i Stenstrup på Sydfyn, sidder i Lægeforeningens bestyrelse, og derudover er hun også chefredaktør på DSAM-magasinet Practicus. Hun fortæller, at praktiserende læger kan blive noget opgivende, når de hører Anton Pottegårds udmelding.

”Det er ikke usædvanligt, at vi kritiseres for ikke at være gode nok til at behandle smerter. Nu kan vi så læse, at når man behandler smerterne, er det også galt. Jeg tror, udmeldinger af den her type kan skabe frustration hos mange kolleger, da det både kan skræmme patienterne og skabe mistillid.”

Hvis stoffer som gabapentin og pregabalin fremover skal på den sorte liste, efterlyser Mireille Lacroix hjælp til at forklare patienter, at det er "utroligt vanskeligt til umuligt at behandle smerter".

Rikke Jensen er praktiserende læge i Køge. Hun fortæller over telefonen, at hun bliver frustreret, når hun læser Anton Pottegårds indlæg.

”Anton Pottegård skulle tage at komme ud og besøge en klinik som min, for hans budskab er for letkøbt. Medicin er giftigt, sådan er det. Man må hele tiden afveje, hvordan man hjælper patienten bedst, og når jeg udskriver smertemedicin, holder jeg mine patienter i kort snor, og jeg forklarer dem bivirkningerne. Jeg har aflagt ed på at hjælpe mine patienter til størst mulig livskvalitet, og her er medicin en del af paletten sammen med motion, fysioterapi, varmvandsbade, og hvad der ellers kan lindre smerter.”

Rikke Jensen mener, at Anton Pottegård spreder frygt.

”En af mine patienter havde læst om det her i Ekstra Bladet, og han ville ikke længere have gabapentin, på trods af, at det har god effekt hos mange. Hvad må vi efterhånden bruge? Råderummet er blevet meget lille, og det er ikke hensigtsmæssigt at få smertepatienten på håndkøbsmedicin, for så er der en risiko for, at han tager dobbelt dosis og udvikler mavesår.”

Daniel Sindhøj er praktiserende læge i Rødovre.

Han påpeger, at hvis man skal følge Anton Pottegårds budskab, så har praktiserende læger efterhånden ikke længere nogle redskaber i den medicinske værktøjskasse til netop den gruppe af patienter, der er mest invaliderede af deres smerter.

”I så fald synes jeg også, det skal ligge på et højere organisatorisk plan, hvad vi skal gøre for de patienter. Skal de regionale smerteklinikker opnormeres markant for at overtage behandlingen af disse mange patienter med tværfaglige behandlingstilbud, eller skal vi lade dem i stikken?”

Professor: En vigtig læring til fremtiden

Anton Pottegård forstår, at praktiserende læger efterhånden føler sig magtesløse over for deres smertepatienter, men han fastholder, at der er brug for et øget fokus på brugen af gabapentinoider.

”Jeg forstår fuldt ud praktiserende læger og andre faggrupper, som nu tænker: Hvad vil du så have, vi skal gøre? Det er en vigtig pointe. Vi skal heller ikke stoppe med at give gabapentinoider. Men vi skal ikke altid have det som førstevalg, og måske er det nogle gange bedre at undlade at udskrive medicin. Gabapentin bliver ofte opfattet som det mindre farlige alternativ, fordi vi har været så opmærksomme på faren ved opioider, men brugen af det bør begrænses,” fastholder han.

Han pointerer også, at man ikke kan skelne entydigt mellem farlige og ufarlige præparater. Det afhænger nemlig i høj grad af, om man er opmærksom på risici: Hvis et stof som gabapentin er forbundet med fald, bliver dets brug mere sikkert, hvis lægen er opmærksom på det og for eksempel rådgiver om at fjerne gulvtæpperne hjemme hos en ældre patient. På samme måde vil fokus på risiko for afhængighed og vigtigheden af langsom udtrapning også gøre brugen af lægemidlet mere sikkert.

Han tilføjer, at han ikke har som ærinde at kritisere almen praksis. Målet er for ham snarere at sætte fokus på, at også anbefalinger kan have bivirkninger:

”Når man slår så hårdt ned på en specifik lægemiddelgruppe, som vi de sidste år har gjort på opioider, så glemmer man måske lidt fra centralt hold, at man kan nedbringe forbruget, men at det jo ikke tryller patienterne væk. Når man som her så skubber patienterne over mod gabapentinoider, så risikerer man at have skabt et nyt problem, mens man fejrer, at det gamle blev løst. På helt samme måde ser vi en stor stigning i brug af lavdosis antipsykotika og mirtazapin, der, hvor man før ville have givet benzodiazepiner. Der ligger en vigtig læring til fremtidige indsatser for rationel farmakoterapi,” siger Anton Pottegård.

Efterlyser vejledning

Anton Pottegård ønsker at slå et slag for øget rådgivning, der kan støtte praktiserende læger.

”Sundhedsstyrelsen skulle lave nogle retningslinjer på området. Smertespecialisterne har allerede lavet en smerteguide, hvori det fremgår, at der er bedst evidens for fysisk træning. Jeg ved godt, at det ikke altid er en mulighed i praksis. Men det er altså bare ikke altid piller, der er svaret.”

Opgaven med at vejlede læger til den rette smertehåndtering er og bliver vanskelig. Det skyldes også, at evidensen inden for kroniske smerter ofte er problematisk og mangelfuld, påpeger Anton Pottegård.

”Vi holder fast i at bruge panodil til borgere med kroniske smerter, som for eksempel slidgigt, også selvom det her med ’panodil først’ egentlig er en anbefaling lavet til kræftpatienter og i en helt anden sammenhæng. Ser man kritisk på de studier, der findes af panodil mod slidgigt, så er der reelt ingen evidens for effekt ved kronisk brug og til den type smerter. Hvor efterlader det patienterne og deres egne læger? Her er brug for retningslinjer, der tager højde for, at smertepatienter er en meget sammensat gruppe,” siger professoren.

Sundhedsstyrelsen: Medicin bør ikke være førstevalg

Sundhedsstyrelsen anbefaler ligeledes altid nonfarmakologisk behandling som førstevalg ved smerter, skriver deres pressemedarbejder i en mail til Medicinsk Tidsskrift.

Sundhedsstyrelsen har haft fokus på smerter og behandling over flere omgange og giver et par eksempler: Allerede i 2018 havde Indsats for Rationel Farmakoterapi fokus på stigende brug af gabapentinoider og opfordrede til opmærksomhed omkring faren for at udvikle misbrug.

Sundhedsstyrelsen har informeret om overforbrug af medicin bredt i 2023 og om stigmatisering af mennesker med kroniske smerter via informationsindsatser i 2023 og 2024.

”Vi har i 2025 fortsat fokus på at nedbringe overforbrug af medicin. Vi ser desuden på ikke-farmakologisk behandling af smerter gennem nationale kliniske anbefalinger, blandt andet ved behandling af akutte lænderygsmerter, og har planlagt en informationsindsats i forlængelse af denne anbefaling, der handler om alternativer til medicinsk behandling,” skriver Sundhedsstyrelsen.

Også praktiserende læge Mireille Lacroix mener, at der er brug for en anden diskurs i samfundet, hvor man fokuserer i højere grad på ikke-medicinsk behandling af smerter.

”Det betyder, at vi har brug for at kunne henvise til eksempelvis træning og kommunale kurser i smertehåndtering,” siger den praktiserende læge.