”Grundlæggende er jeg enig i, at vi skal undgå prøver, der skader mere, end de gavner. Selv for dem med prostatakræft får sygdommen ikke altid klinisk betydning, fordi sygdommen udvikler sig så langsomt, at patienten aldrig når at få symptomer.” siger DSAM-formand Bolette Friderichsen, der til daglig er praktiserende læge i Hobro.
Praktiserende læger er glade for nye retningslinjer: Nu nedbringer vi overdiagnosticeringen af prostatakræft
Vandladningssymptomer skal ikke længere føre til PSA-test hos den praktiserende læge. Praktiserende Lægers videnskabelige selskab, DSAM, er glade.
PSA-testen skal blive i skuffen fremover, når en mand lidt oppe i årene kommer til praksislægen og klager over vandladningssymptomer, også kendt som LUTS.
Det er en af de centrale forandringer efter 1. september, hvor en revideret udgave af pakkeforløbet for prostatakræft træder i kraft.
Professor, praktiserende læge John Brodersen fra Forskningsenheden for Almen Praksis på København Universitet og Region Sjælland, har siddet med i udvalget, der har foretaget revisionen, og han glæder sig over udviklingen.
”Når man kigger på indgangspapiret målrettet almen praksis, er det her det centrale: Man skal holde fingrene væk fra PSA-testen, som er den væsentligste årsag til overdiagnostik, så længe det drejer sig om LUTS. Man skiller skæg og snot ad, mænd med LUTS skal behandles som noget, der er godartet,” siger John Brodersen og tilføjer, at der fortsat er en række både kirurgiske og medicinske behandlingsmuligheder for vandladningsproblemer.
Også hos DSAM (Dansk Selskab for Almen Medicin) glæder man sig over opdateringen af de nuværende regler.
”Grundlæggende er jeg enig i, at vi skal undgå prøver, der skader mere, end de gavner. Selv for dem med prostatakræft får sygdommen ikke altid klinisk betydning, fordi sygdommen udvikler sig så langsomt, at patienten aldrig når at få symptomer.” siger DSAM-formand Bolette Friderichsen, der til daglig er praktiserende læge i Hobro.
Bolette Friderichsen har dog også øje for et problematisk aspekt af de færre PSA-tests, som der fremover skal gives i almen praksis.
”Jeg har haft lidt diskussion med John Brodersen omkring, at det er ubehageligt som praktiserende læge, hvis folk beder om en PSA-test, og vi siger nej til dem, fordi de ikke opfylder retningslinjerne. Men patienten vil alligevel gerne kende sit tal, han kan ikke sætte finger på hvorfor, men han har en diffus fornemmelse af, at der er noget galt. Det er ubehageligt for en læge at sige nej i den situation, hvis man ikke har nogen anden mulighed for at undersøge dem. Og det er især svært at leve med, hvis patienten uheldigvis senere viser sig rent faktisk at have alvorlig prostatakræft, der kunne have været behandlet i tide. Den har jeg selv stået i nogle gange. Førhen har vi brugt DAN-PSS, et skema for LUTS, der scorer for prostatasymptomer, men DAN-PSS mister sin berettigelse med den nye viden,” siger Bolette Friderichsen.
Der er fortsat et tilbud til patienten, også i almen praksis
I de nye retningslinjer er der stadig noget, den praktiserende læge kan gøre i mødet med patienten, der er bekymret for at have udviklet prostatakræft, nemlig den rektale eksploration, altså en undersøgelse af prostata via endetarmen. Også for John Brodersen er det helt på sin plads, at denne form for undersøgelse er medtaget i de nye retningslinjer.
”Den giver os stadig noget, vi kan gøre,” siger Bolette Friderichsen. ”Vi kan mærke efter på prostata, og når den føles mistænkelig, SÅ kan vi tage PSA-testen. På den måde kan vi se os selv og patienten i øjnene, også hvis en patient senere bliver diagnosticeret med prostatakræft. Jeg er overordnet taknemmelig for, at vi med de nye retningslinjer får en mere kvalificeret måde at tage PSA-test på,” siger Bolette Friderichsen og tilføjer, at der måske med tiden kommer nogle bedre blodprøver til brug i almen praksis med en langt større træfsikkerhed for alvorlig prostatakræft.
Revisionen, drøftet på Task Force for Patientforløb på Kræft- og Hjerteområdet i april 2022, er foretaget i et udvalg, hvor der også har siddet en repræsentant for PROPA, patientforeningen for prostatakræft. John Brodersen oplevede et godt samarbejde også med repræsentanten for patientforeningen, der ellers ofte indtager standpunkter, der hælder i den modsatte retning af John Brodersen: for proaktiv handling og tidlig opsporing. På et ekstraordinært bestyrelsesmøde har PROPA da også efterfølgende besluttet at kalde de nye retningslinjer for "en potentiel katastrofe, som kan koste liv".
Familiær disposition er ”uklar”
Selv om John Brodersen er tilfreds, er der fortsat plads til forbedringer i pakkeforløbet, mener han. Han er skeptisk over for delen af det nye pakkeforløb, der omhandler arvelighed. Den nye retningslinje lyder nemlig, at almen praksis bør tilbyde PSA-test til mænd i en vis alder og med familiær disposition. Mændene skal være mindst 45 år, have tre førstegradsslægtninge (far, farbror, farfar, bror, morfar eller morbror), eller to førstegradsslægtninge, som har fået konstateret prostatakræft, før de er fyldt 55 år.
Det har dog været uafklaret, hvad det vil sige at være familiært disponeret, og om de i nogle tilfælde bør gentestes for at kortlægge en eventuel BRCA2-mutation, der øger risiko for at få kræften.
”Familiær disposition er er ikke defineret klart,” mener han. Han giver et eksempel: Hvis din far, farfar og fætter og dine brødre har en Mærsk-sundhedsforsikring i forbindelse med deres arbejde, så har de fået foretaget PSA-tests som del af deres rutinesundhedstjek, hvoraf en del vil vise forhøjede værdier, og så vil nogle dermed fejlagtigt bonne ud som værende prostatakræftpatienter.
“Det er mænd, der er overdiagnosticerede med prostatakræft. De har diagnosen, men ikke sygdommen. Og det er jo ikke familiær disposition til overdiagnostik, der skal føre til mere overdiagnostik, der er formålet,” siger John Brodersen.
Mænd over 40 år med særlige varianter af BRCA-2 mutation har forhøjet risiko for at udvikle aggressiv prostatakræft. Denne evidens accepterer John Brodersen. Men de nye retningslinjer har samstemmende med de europæiske kliniske retningslinjer indført, at hvis en mand har en BRCA2-mutation, skal han anbefales en PSA-test, fra når han fylder 40 år – hvis han samtidig har en almentilstand med en forventet levetid på mindst 10-15 år. Og her springer kæden igen af hjulet for John Brodersen.
”Det er usikkert, om det vil gavne disse mænd at blive tidligere diagnosticeret. Der er så vidt jeg ved ingen systematiske reviews eller randomiserede forsøg på området. Mit gæt, men det er altså et gæt, er, at der ikke findes evidens for, at det gør noget godt med den tidligere opsporing. Du får diagnosen, når du er 40 i stedet for 55, og bliver tidligere sat i gang med en behandling, der kan være skadelig og afslutte f.eks. dit sexliv,” siger John Brodersen.
Danmark vs. EU
Der er også et punkt i den nye instruks til praksislægerne, der går på blod i udløsningen i forbindelse med mandens orgasme, som får tvivlen op i John Brodersen. Hvis mænd oplever, at der er blod i deres udløsning, skal de fortsat rapportere det til lægen, da man fortsat fastholder, at dette kan være et symptom på prostatakræft.
”Jeg ved ikke, om der er nogen årsagssammenhæng eller blot en korrelation, hvad blod i udløsningen angår. Om det bare et tilfældigt symptom,” siger han.
John Brodersen har rejst ovennævnte kritikpunkter i udvalget, der har talt repræsentanter fra regionerne, de faglige og videnskabelige selskaber, patientrepræsentanter, Danske Regioner og KL, men oplever, at han har fået vide, at sådan ’plejer man at gøre’ og sådan gør man i EU.
”PSA-tests i forbindelse med LUTS er fortsat brugt andre steder i EU, så det er ikke et argument for noget, at sådan gør man i EU,” mener John Brodersen.
Fakta:
Sundhedsstyrelsens nye indgangspapir til pakkeforløb for prostatakræft til brug i almen praksis, der træder i kraft 1. september
"Lokaliseret prostatakræft er oftest uden følgesymptomer, og der er ikke påvist årsagssammenhæng mellem lokaliseret prostatakræft og nedre urinvejssymptomer med hyppig vandladning, svag stråle mm. kaldet Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). Patienter med LUTS bør i udgangspunktet kun have målt prostataspecifikt antigen (PSA), såfremt prostata ved palpation findes malignitetssuspekt (hård, uregelmæssig, asymmetrisk), patienten er familiært disponeret, dvs. klinisk betydende prostatakræfttilfælde hos to eller flere nære slægtninge, eller patienten har kliniske symptomer på udbredt prostatakræft. Systematisk og opportunistisk screening af prostatakræft anbefales ikke."
Kilde: Sundhedsstyrelsen
Relateret artikel
