Patienter og læger: Det skal laves om i den forlængede forsøgsordning for medicinsk cannabis

Forsøgsordningen for medicinsk cannabis udløber ved udgangen af 2021 - men forlænges trods hård kritik. Læger og patientforeninger ønsker sig omfattende justeringer og en langt mere smidig ordning.

Efter at Folketinget har vedtaget at forlænge forsøgsordningen med medicinsk cannabis, presser patientforeninger og læger på for at få gjort op med de mange skavanker i den første forsøgsordning.

Privatpraktiserende speciallæge i anæstesiologi Tina Horsted driver smerteklinikkerne Horsted Institute i København og Kolding, hvor smerter behandles med medicinsk cannabis, og hun har i øjeblikket 2.400 patienter i behandling. Hun mener blandt andet, at det har været et problem, at man i stedet for at monitorere effekten af behandlingen, udelukkende har fokuseret på at monitorere bivirkninger som risiko for afhængighed og udvikling af psykoser.

”Vi har løbende indberettet bivirkninger til Lægemiddelstyrelsen. Der har været få alvorlige bivirkninger, og der er for mig at se ingen grund til bekymring. Jeg er medforfatter til en artikel, som sammenligner effekt og bivirkninger ved behandling af kroniske, neuropatiske smerter med forskellige analgetika. Artiklen konkluderer, at cannabisprodukter klarer sig bedre end traditionelle midler, hvilket først og fremmest skyldes en bedre bivirkningsprofil. Én patient ud af tre oplever med medicinsk cannabis 30 procent smerte-reduktion. De har forbedret søvnkvalitet og livskvalitet og har kun få og ufarlige bivirkninger. Jeg er derfor glad for, at forsøgsordningen fortsætter - og at det bliver i en version 2.0. Vi er klar,” siger hun.

Rigid og langsommelig proces

Tina Horsted understreger også, at hun ser frem til en forhåbentlig smidigere godkendelsesproces end i forsøgsordningens første version, fordi den del af ordningen, som handler om dyrkning og forhandling af medicinsk cannabis, gøres permanent.

”Vi har ikke haft tilstrækkeligt med produkter til behandling, fordi godkendelsesprocessen har været så rigid og langsommelig. Det håber jeg bliver anderledes nu, så vi også har mulighed for at tilrettelægge egentlig kliniske, randomiserede forsøg. Jeg har bedt om, at der bliver etableret et ’fast track’, så vi arbejder med og ikke mod vores patienter, når vi skal sætte dem i behandling.”

Tina Horsted pointerer i samme åndedrag, at der i det hele taget skal afses langt flere midler til forskning:

 ”Vi har brug for op imod 20 mio. kroner, hvis vi skal kunne levere den ønskede og efterspurgte evidens-afklaring i forhold til medicinsk cannabis.” 

Ifølge Tina Horsted er en af de store udfordringer med forsøgsordningen, at mange patienter ikke har råd til medicinen:  

”Jeg har i lukkede ekspertmøder med Sundhedsudvalget opfordret til, at Lægemiddelstyrelsen godkender, at vi søger enkelttilskud til cannabis på lige fod med øvrig medicin, hvis patienterne har gavn af det og hvis politikerne afsætter økonomi til det. Politikerne har spurgt meget til pris; ’Hvad koster en cannabis-patient?’ Medicineringen er relativt dyr, men udregningen er ikke så enkel. Med smertereduktion vil mange patienter opnå færre sygedage, færre indlæggelser og har måske også mulighed for at være flere dage på arbejdsmarkedet end uden behandling.”

Uformel behandlingsvejledning på vej

Der findes ingen formaliseret vejledning i medicinering med cannabis, fordi Lægemiddelstyrelsen som havde ansvaret for det, ikke har ønsket at gå ind i en egentlig vejledning for behandlingen. Det kan være en del af forklaringen på, at lægerne, selvom det siden 2018 har været lovligt at udskrive cannabisprodukter til smertebehandling ved visse indikationer, har holdt sig tilbage med at udnytte forsøgsordningen. Derfor har Tina Horsted, ud over også at planlægge undervisning og uddannelse af de praktiserende læger, sammen med kolleger i Dansk Cannabisforum udarbejdet en uformel behandlingsvejledning, som henvender sig til praktiserende læger. Vejledningen er endnu ikke publiceret:

”Vi håber med vejledningen, at vi kan give de praktiserende læger et robust værktøj. De har holdt sig tilbage, fordi de ikke ved, hvilke indikationer cannabis med fordel kan anvendes til, hvilken type cannabisprodukter de skal bruge, og hvordan disse skal doseres. Målet med vejledningen er at klæde de praktiserende læger på, så de føler sig mere trygge til enten at opstarte eller overtage behandlingen fra specialister.”

Behov for viden

I Lægeforeningen er man også kritisk over for forsøgsordningen. Her pointerer næstformand Anna Mette Nathan, at der er alt for meget som ’flyder’ i ordningen, og at det derfor heller ikke giver mening at fortsætte ordningen i sin nuværende form.

”Der bliver taget alt for meget hensyn til virksomhederne, hvor det nu er gjort permanent, at virksomheder får mulighed for at dyrke cannabis til medicinsk brug, uden at vores viden er klar på området. Dertil kommer et stort og udtalt behov for at justeringer i forhold til indberetning af bivirkninger, effekt, dosering og interaktion. Vi har foreslået politikerne, at der etableres en national klinisk database til web-indberetninger fra læger og patienter. Der er nemlig et markant behov for viden, som kan benyttes som grundlag for randomiserede forsøg.”

Anna Mette Nathan pointerer i øvrigt, at forudsætningen for gennemførelse af kliniske forsøg vil være en behandlingsvejledning. Ligesom en behandlingsvejledning i øvrigt også vil være en nødvendig forudsætning for uddannelse, tilføjer hun:

”Lægeforeningen har allerede gennemført kurser på området, og vil gerne tilbyde flere, hvis der kommer en brugbar forsøgsordning.”

Man afviser altså i Lægeforeningen ikke en version 2.0, men understreger, at den skal opdateres hele vejen rundt:

”Vi vil gerne have mere viden om medicinsk cannabis – men viden, som vi reelt kan bruge til noget,” konkluderer Anna Mette Nathan.

Ordning har spændt ben for sig selv

For Scleroseforeningen er det som for Tina Horsted og Lægeforeningen helt afgørende, at den nye udgave af forsøgsordningen adskiller sig fra den nuværende ordning. 

”Hvis ikke vi laver om på den nuværende ordning, så fortsætter vi en ordning, der ikke virker og som er så dyr, at den udelukker sin egen målgruppe. Forsøgsordningen indeholder en række barrierer, og det gør, at den fra start har spændt ben for sig selv. Prisen er for høj, produkterne for få, vejledningerne til lægerne er helt utilstrækkelige, og så er der nedlagt et generaliseret kørselsforbud, som vi også bliver nødt til at se nærmere på rimeligheden af. Det er barrierer, der bør gøres op med fra bunden i en helt ny ordning, som skal afløse den nuværende. Det skylder vi de tusindvis af patienter, der trods gode intentioner stadig er henviste til det sorte marked eller et liv i smerter,” siger direktør i Scleroseforeningen Klaus Høm

Alt for høj egenbetaling

Et flertal i Folketinget bakkede i 2018 op om, at patienter, som i forvejen er svært belastede af deres sygdom, ikke skal kriminalisere sig, fordi de opsøger cannabis som en sidste udvej til lindring af invaliderende symptomer som smerter og spasticitet. Men en af Scleroseforeningen udarbejdet midtvejsevaluering af forsøgsordningen blandt 1.000 repræsentativt udvalgte danskere med sclerose viste i sommeren 2019, at hver fjerde sclerosepatient bruger eller har brugt cannabis som medicin, men kun et fåtal af sclerosepatienter, svarende til 0,7 procent, havde fået udskrevet cannabis via forsøgsordningen - og af dem var halvdelen ophørt igen.

De væsentligste årsager til ikke at få cannabis på recept fra lægen er ifølge de adspurgte patienter, der medicinerer sig med cannabis: At prisen på cannabis på recept er for høj (67 procent), at lægen ikke vil udskrive cannabis på recept (41 procent), og at man ikke vil risikere kørselsforbud (33 procent).

”Det er helt uholdbart, at der i Danmark er alvorligt syge patienter, der ikke har råd til at få deres behandling på lovlig vis. Det kan vi simpelthen ikke være bekendt, og derfor skal der som det første gøres noget ved den høje egenbetaling for cannabis på recept. Cannabis på recept naturligvis bør være tilskudsberettiget på lige fod med anden medicin,” konkluderer Claus Høm.

Ulogisk og skævvridende kørselsforbud

Endelig peger Klaus Høm på, at det generaliserede kørselsforbud, som Styrelsen for Patientsikkerhed har anbefalet nedlagt for alle deltagere i forsøgsordningen med medicinsk cannabis, er ulogisk og skævvridende.

”Det generaliserede kørselsforbud er ulogisk og skævvridende, fordi det stiller patienter, som er omfattet af forsøgsordningen ringere end patienter, der køber cannabis på det sorte marked, og for hvem der gælder en bagatelgrænse for THC-indholdet i blodet.”

Her erklærer Tina Horsted sig enig:

”Patienterne bør have mulighed for at køre bil på baggrund af en individuel lægelig vurdering - om de er køreegnede eller Styrelsen for Patientsikkerhed kunne kigge nærmere på de canadiske kørekortregler - hvor patienterne gerne må køre bil seks timer efter inhaleret cannabis og otte timer efter oralt indtaget cannabis - såfremt de ikke er påvirkede. Det generaliserede kørselsforbud afholder mange fra at komme i behandling med medicinsk cannabis.”