Ny rapport: Dansk leukæmi-behandling er i verdensklasse

Danske resultater for behandling af akut myeloid leukæmi (AML) er på niveau med resultaterne fra de bedste behandlingscentre i verden, viser ny årsrapport. Det kan vi godt være stolte af, siger styregruppens forperson Hans Beier Ommen. Samtidig tydeliggør rapporten, at den uafhængige forskning er udfordret, og muligheden for at inkludere patienter i behandlingsprotokoller vedbliver at være begrænset.

På landsplan var 46 procent af patienter med AML i live tre år efter at have fået intensiv kemoterapi i perioden fra juli 2019 til juni 2021. Det viser tal fra den nyeste årsrapport fra Dansk Akut Leukæmi Database & Myelodysplastisk Syndrom Database, der blev publiceret i midten af november i år.

For patienter under 60 år var treårsoverlevelsen 64 procent, mens den for de ældre patienter over 60 år var 35 procent. De danske data for overlevelse er sammenlignelige med nyligt publicerede data fra MD Anderson Cancer Centre i Texas, hvor treårsoverlevelsen i samme periode blev opgjort til henholdsvis 59 procent for de yngre patienter og 35 procent for de ældre.

”Det går bemærkelsesværdigt godt med AML-behandlingen herhjemme. Det kan vi godt være stolte af og klappe hinanden på skulderen over,” siger Hans Beier Ommen, overlæge på Afdeling for Blodsygdomme ved Aarhus Universitetshospital og forperson for databasens styregruppe.

De fleste tilbagefald hos AML-patienter, der har fået intensiv kemoterapi, ses inden for de første tre år efter diagnose. Hovedparten af de yngre AML-patienter, som ender med at dø af deres sygdom, er patienter, som får tilbagefald. Treårsoverlevelsen siger således noget om de behandlende afdelingers evne til at håndtere alle dele af behandlingen af AML fra diagnostisk over valg af behandling, dosisreduktion eller intensivering, valg af transplantation og i nogen grad behandling ved tilbagefald.

Overblik og mindre papir

Hvad er forklaringen på, at vi i Danmark leverer en AML-behandling, der kan måle sig med de bedste behandlingscentre i verden?

”Jeg tror, at det er afgørende for kvaliteten, at vi er så relativt få afdelinger i Danmark, der behandler AML. Det betyder, at alle afdelinger er sikret et vis patientvolumen, og at den gode behandlingskvalitet er fordelt ud på flere kompetente læger. Vi taler meget sammen på tværs af landet, og der er i det store hele konsensus om, hvordan patienterne skal behandles,” siger Hans Beier Ommen.

Havde du forventet, at resultaterne var på niveau med resultaterne fra de bedste behandlingscentre i verden?

”Vi blev nok lidt overraskede. Vi vidste, at vi klarede os rigtig godt herhjemme – men ikke så godt. I den nye årsrapport har vi arbejdet med at sikre enklere og mere retvisende indikatorer med fokus på de vigtigste tal, og det har bidraget til at give bedre overblik og gøre det mere tydeligt for os, hvordan patienterne klarer sig. I tidligere årsrapporter har indikatorerne haft meget fokus på processen, hvilket – set i bakspejlet – har sløret det fulde billede af behandlingskvaliteten lidt,” siger Hans Beier Ommen. 

Siden årsrapporten fra 2022 blev udgivet, har styregruppen revideret indikatorerne for at sikre, at analyserne i rapporten er både opdaterede og relevante. I den nye årsrapport er antallet af indikatorer for overlevelse blevet markant reduceret. Samtidig er overlevelsesindikatorer for de sjældnere akutte leukæmier som akut lymfatisk leukæmi (ALL) og akut promyelocytleukæmi (APL) udeladt. Ifølge styregruppen skyldes det, at indikatorerne for disse sygdomme kun skal rapporteres med længere mellemrum sammenlignet med de hyppigere tilstande myelodysplastisk syndrom (MDS) og akut myeloid leukæmi (AML).

”Det er ikke min vurdering, at vi med revisionen risikerer at miste vigtige oplysninger om patienterne. Mange af de data, der tidligere var opgjort i et hav af tabeller, fremgår i den nye rapport indirekte af Kaplan-Meier kurverne. Den nye årsrapport giver et bedre overblik, og vi producerer mindre papir – og det har vi det godt med,” siger Hans Beier Ommen. 

Ingen fastsat standard

Treårsoverlevelsen efter AML hos intensivt behandlede patienter er i årsrapporten også opgjort på regionalt niveau, og opgørelserne viser, at der er regionale forskelle. Region Midtjylland havde den højeste overlevelse på 56 procent, mens Region Syddanmark havde den laveste på 37 procent. Hans Beier Ommen vurderer, at de regionale forskelle i det store hele er tilfældige og udtryk for statistiske udfald.

”AML er ikke bare AML. Patienter med høj alder eller bestemte subtyper har en markant dårligere prognose end prognosen for resten af kohorten. Hvis en afdeling i en periode får mange patienter med dårlig prognose, så kan den hurtigt komme til at performe dårligt i opgørelsen – ikke fordi den yder en dårlig behandling, men fordi patienterne har en AML subtype, som er svær at behandle. Når det er sagt, så ville vi selvfølgelig reagere, hvis en afdeling år efter år blev ved med at performe dårligere end de resterende,” siger Hans Beier Ommen.  

Aktuelt er der ikke defineret en standard for andelen af intensivt behandlede AML-patienter, der overlever tre år efter diagnosetidspunktet. Men det bliver der formentlig ændret på i fremtiden. 

”For at årsrapporten for alvor skal have relevans, er vi fra styregruppens side nødt til at udtale os om, hvornår en afdeling lever op til standarden – og hvornår det modsatte er tilfældet. Vi arbejder aktuelt på at definere en standard, men jeg kan ikke love, at den er fastsat i næste årsrapport,” siger Hans Beier Ommen. 

Små fremskridt

Etårsoverlevelsen for patienter med akut myeloid leukæmi (AML), der har fået intensiv behandling, var 78 procent i perioden 2021-2023, hvilket er en lille forbedring i forhold til tidligere år. For patienter under 60 år ser man en tendens til bedre overlevelse sammenlignet med perioden 2016-2017, men forskellen er ikke statistisk sikker. For patienter over 60 år gælder det samme.

”Forbedringerne i etårsoverlevelsen for patienter under 60 år kan måske skyldes, at de for godt fem år siden fik adgang til et par nye behandlinger. Det kan også være tilfældigt. For de over 60-årige er der sket det, at vi for to år siden fik mulighed for at behandle patienter, som ikke tåler intensiv kemoterapi, med azacitidin og venetoclax. Inden vi fik den mulighed, behandlede vi nok lidt flere patienter med intensiv kemoterapi. Så det der i praksis er sket, er nok, at vi har fjernet de dårligste ældre patienter fra intensiv-gruppen for i stedet at give dem azacitidin og venetoclax, og det vil jo forbedre overlevelsen lidt,” siger Hans Beier Ommen. 

Mangel på data om nye behandlinger
Årsrapporten indeholder endnu ikke data om patienter, der har fået behandling med azacitidin og venetoclax. Ifølge Hans Beier Ommen skyldes det, at dataindsamlingen først er blevet mulig fra 2024:
"Vi forventer at have data med i næste årsrapport. Det bliver spændende at se, hvordan det går patienterne, og hvem der får behandlingen i praksis.”

For få patienter i behandlingsforsøg
Selvom AML-behandlingen generelt er på højt niveau i Danmark, peger rapporten på en svaghed: Kun 13 procent af patienterne deltog i kliniske forsøg i 2023, langt under målet på 30 procent. Ingen hospitaler opfyldte standarden.

”Tiden er løbet fra brede protokoller, hvor alle patienter kunne inkluderes. Vi håber, at vi i en nær fremtid kan begynde at inkludere patienter i de tyske protokoller. Det vil være relevant for omkring 25 procent af de patienter, som får azacitidin og venetoclax. Og så har vi aktuelt to andre åbne protokoller; en engelsk og én på Rigshospitalet,” siger Hans Beier Ommen. er Hans Beier Ommen.

Uafhængig forskning under pres
Samtidig er uafhængig forskning presset på grund af manglende ressourcer og økonomi:

"Mest af alt oplever vi, at der er blevet mindre overskud og kapacitet til at køre akademisk initierede protokoller på afdelingerne. De kræver – modsat de firmainitierede – ofte, at afdelingen selv kan lægge en del ressourcer og økonomi. Og det er langt fra altid tilfældet. Så hvis jeg skal være lidt pessimistisk, så vil jeg sige, at den uafhængige forskning er lidt udfordret for tiden,” siger Hans Beier Ommen.   

Ifølge rapporten påvirker den lave deltagelse i forsøg ikke den generelle overlevelse, men for enkelte patienter med særlige sygdomsprofiler kan adgang til kliniske forsøg gøre en forskel.

Artiklen er en lettere omskrevet og forkortet udgave af artiklen ´Opløftende data for overlevelse i ny AML-årsrapport – men manglen på protokollerede tilbud fortsætter´på Hæmatologisk Tidsskrift