Mange patienter med type 2-diabetes stopper behandling

Patienter står i kø for at få Ozempic. Men alligevel er der en meget stor del af patienter med type 2-diabetes, som enten ikke følger deres behandling med GLP-1-receptoragonister (som eksempelvis Ozempic) og SGLT-2-hæmmere, eller stopper med behandlingen inden få år efter, at de er begyndt. Det viser real world-studier. Eksperter mener, at det tyder på, at der er behov for nye metoder til at overvåge de mest udsatte patienter.

Et nyere dansk studie fra 2023 viser, at 45 procent af patienter med type 2-diabetes, som begynder på GLP-1-RA-behandling, stopper igen inden for fem år. Desuden følger 40 procent af patienterne ikke behandlingen korrekt inden for det første år. Studiet omfattede 56.037 personer, der brugte GLP-1-RA for første gang.

Ser man uden for Danmark, er tallene endnu højere. I et amerikansk studie fra 2020 var frafaldsraten 47,7 procent kun et år efter behandlingsstart og 70,1 procent efter to år. Studiet viste også, at næsten halvdelen (49,1 procent) af de 4791 patienter, der deltog i studiet, ikke fulgte behandlingen korrekt efter et år, og dette tal steg til 52,6 procent efter to år.

Den store andel af patienter, der ikke følger behandlingen eller stopper den, overrasker Søren Tang Knudsen, overlæge ved Steno Diabetes Center Aarhus (SDCA). Det er velkendt, at kroniske patienter oftere end patienter med forbigående lidelser undlader at tage deres medicin: Patienterne føler sig ikke nødvendigvis alvorligt syge, medicinen kan være forbundet med betydelige bivirkninger, og det kan være vanskeligt at forholde sig til effekter og risikoreduktioner, der kan ligge år ude i fremtiden. Men det var egentlig Søren Tang Knudsens indtryk, at GLP-1-RA’er ikke passede ind i den rammefortælling.

”Vi oplever, at patienterne kommer til os og efterspørger medicinen. Og den senere tid har historier om praktiserende læger, der bliver løbet over ende af borgere, der gerne vil have adgang til GLP-1’ere grundet deres vægtreducerende effekt, stået i kø. Derfor overrasker det mig, at frafaldsraten er så høj – det er jo medicin, patienterne selv har ønsket at få adgang til.”

”Det er vigtigt, at vi bliver klogere på, hvad der driver de her mekanismer. For hvis patienterne ikke tager deres medicin efter forskrifterne eller helt stopper med at tage den, så vil de opleve, at deres blodsukker stiger, og de organbeskyttende effekter, som GLP-1’erne har, udebliver. I sidste ende kan det risikere at skabe progression i sygdommen og medføre komplikationer.”

Bivirkninger er sekundære

I det amerikanske studie peger forskerne på, at bivirkninger kan være én af forklaringerne på, at så mange patienter ikke følger behandlingen. GLP-1-RA’er kan medføre eksempelvis kvalme, opkast, forstoppelse eller diarré. For de fleste patienters vedkommende forekommer bivirkningerne, når behandlingen begynder, hvorefter de er aftagende efter de første cirka fire ugers behandling. Jævnfør de kliniske registreringsstudier er kvalme og opkastning blandt de bivirkninger, som hyppigst fører til tidligt behandlingsophør. Tal fra det amerikanske studie viser, at 18,5 procent af patienterne ikke indløste deres anden recept på GLP-1-RA’er, og det kan, vurderer forskerne, være tegn på, at de oplevede mange bivirkninger ved opstart af behandlingen.

Søren Tang Knudsen mener, at bivirkninger spiller en rolle, men de er ikke den primære årsag til de mønstre med manglende behandlingsoverholdelse og frafald, som studierne viser.

”Vi ved, at mellem 10 og 15 procent af patienterne reelt ikke tåler GLP-1-RA’er. De vil typisk stoppe behandlingen inden for de første seks måneder, når det står klart, at de ikke har gavn af at fortsætte behandlingen. Det er ikke sådan, at de resterende patienter ikke har bivirkninger, men de vænner sig typisk til dem, og lægemidlernes attraktive effekter betyder, at mange patienter faktisk er villige til at acceptere en hel del bivirkninger. Så det store frafald, som ses i det amerikanske studie fra det første til det andet år, tror jeg ikke kan relateres til bivirkninger – i hvert fald ikke alene.”

Det danske studie fra 2023 viser, at cirka en fjerdedel (24 procent) af de 15.462 patienter, der afbrød behandlingen med GLP-1-RA’er, genoptog den inden for et år efter, at de havde afbrudt den.

”Det er naturligvis bedst ikke at have perioder med behandlingsstop, for det er tid, hvor blodsukrene kan stige, vægten kan øges og risikoen for komplikationer kan forværres,” siger Søren Tang Knudsen. 

Usikker helbredsgevinst

et danske studie viser, at risikoen for at stoppe behandlingen med GLP-1-RA’er faldt markant fra 2015 til 2021 (studieperioden var fra 2013 til 2021). Forfatterne mener, at den mest oplagte forklaring er et skift i behandlingsmetoder efter de første store kardiovaskulære studier blev offentliggjort for næsten ti år siden. Disse studier dokumenterede, at stofferne har beskyttende effekter på organerne, hvilket har ført til ændringer i nationale retningslinjer og øget interessen for behandlingerne blandt både patienter og sundhedspersonale.

”Netop derfor er det super vigtigt at få viden om adhærens (dét at patienterne følger behandlingsplan, red.). I studierne er adhærensen langt over 90 procent, men i praksis ser det meget anderledes ud. Det gør det usikkert, om vi kan forvente den helbredsgevinst, som studierne viser,” siger Jørgen Rungby, klinisk professor og overlæge på Steno Diabetes Center Copenhagen (SDCC).

Et af de andre resultater, der fremhæves i det danske studie, er, at to ud af fem patienter, som stoppede behandlingen med GLP-1-RA’er, havde været indlagt på hospital i de tre måneder før de stoppede. Patienterne havde typisk været indlagt med problemer relateret til hormonsystemet, stofskiftet eller hjertet. Dette er et spændende fund, mener Jørgen Rungby.

”Det kan tyde på, at en del ophør med GLP-1’ere skyldes hospitalsophold, hvor patienterne kommer ind med medicinen, men at behandlingen så fjernes under indlæggelsen, uden at den genoptages ved udskrivelsen. Det er ret interessant – for så er det jo lige pludselig ikke patienternes adhærens, men derimod systemets adhærens, der er på spil,” siger han.   

Økonomi spiller en rolle

Et dansk studie fra 2022 har undersøgt, hvordan socioøkonomisk status påvirker type 2-diabetes patienters mulighed for at få behandling med GLP-1-RA’er og SGLT2-hæmmere. Studiet inkluderede 48.915 patienter og viser, at patienter, som tilhørte den højeste indkomstgruppe, havde signifikant bedre mulighed for at få igangsat behandling med de to præparattyper. Socio­økonomisk status spiller, ifølge Søren Tang Knudsen, formentlig også en betydelig rolle for adhærens og frafald.

”Vi ved, at indkomst og uddannelsesniveau er afgørende for, hvordan patienter med type 2-diabetes klarer sig. I sundhedssystemet er der en eller anden grad af ’gøgeungeeffekt’. Med det mener jeg, at de patienter, som har ressourcer og formår at tale med om deres sygdom på et relativt højt fagligt niveau, får rigtig meget af lægernes tid – og det er nok sjældent de patienter, som døjer med de største sygdomsrelaterede udfordringer,” siger han.

”Omvendt oplever vi, at de mest udfordrede patienter ofte ikke kan komme hurtigt nok ud ad døren igen. Det betyder desværre, at vi ikke altid får monitoreret dem tæt nok, og det kan sandsynligvis føre til dårlig compliance og frafald. Hvis vi vil problemet til livs, ville det være et godt sted at starte at tage os mere af de ’besværlige’ patienter. En højere grad af positiv forskelsbehandling.”

Søren Tang Knudsen fremhæver, at der de senere år har været perioder, hvor GLP-1-RA’er har været i restordre, og hvor firmaerne har prissat præparaterne højere end vanligt.

”Tilskudsordningen er skruet sammen sådan, at man én gang årligt betaler for den del af medicinen, som ikke er tilskudsberettiget. Det kan i forvejen være en økonomisk udfordring for patienter, som ikke er ressourcestærke – og hvis prisen på behandlingen så oveni købet er højere end vanligt, så øger det risikoen for at vælge den dyre medicin fra yderligere,” siger han.      

I USA har patienter med type 2-diabetes ikke de samme velfærdsrettigheder som danske patienter, og medicin er i reglen markant dyrere end i Danmark. Det gælder således også for GLP-1-RA’er. Ifølge sundhed.dk koster det mellem 30 og 45 kroner om dagen at være i behandling med en GLP-1-RA, afhængig af præparat og dosis. I USA er prisen fire til fem gange så høj uden forsikring.

”Amerikanske diabetespatienter ligner på mange måder danske, så økonomi er en nærliggende forklaring på, at vi ser store forskelle i frafaldsraterne i Danmark og USA,” siger Søren Tang Knudsen.

Jørgen Rungby påpeger, at amerikanske patienter med type 2-diabetes er mere mangfoldige i etnicitet og social baggrund og gennemsnitligt vejer en del mere end danske patienter, hvilket også kan spille en rolle, vurderer han.    

Ligner ikke studierne

Fundene i observationsstudierne adskiller sig meget markant fra de frafaldsrater, der er observeret i de kliniske studier på GLP-1-RA’er; En betydeligt mindre andel af patienterne afbryder behandlingen med GLP-1-RA’er i de kliniske studier. Eksempelvis ses en frafaldsrate på 22,6 procent de første to år for patienter i behandling med semaglutid i SUSTAIN-6-studiet.   

”Patienterne i kliniske studier er meget selekterede, og de er typisk meget investerede i at deltage i studierne og følge behandlingen. Ydermere indgår de i settings, hvor sygeplejerskerne og lægerne monitorerer dem tæt og løbende sikrer sig, at deltagerne forstår vigtigheden af at følge behandlingen. Så det er helt forventeligt, at det går patienterne dårligere i ’den virkelige verden’, og det understreger vigtigheden af at undersøge behandlingerne i real world-settings,” siger Søren Tang Knudsen.

”Samtidig understreger det jo også min tidligere pointe om, at der kan være meget at vinde ved at monitorere patienterne tættere.”    

Det amerikanske studie inkluderede både patienter, der fik GLP-1-RA'er som tabletter dagligt, og patienter, der fik GLP-1-RA'er som injektion én gang om ugen. Resultaterne viste, at typen af behandling havde stor betydning for, hvor godt patienterne fulgte behandlingen. 43,8 procent af patienterne, der tog tabletter, fulgte behandlingen korrekt efter 12 måneder, mens det gjaldt for 64,2 procent af dem, der fik injektioner. Efter 24 måneder var tallene faldet til henholdsvis 40,8 procent for tabletter og 59,8 procent for injektioner.

”Det overrasker mig ikke, at det falder sådan ud. Det er min erfaring, at rigtig mange patienter synes, at det er praktisk og bekvemt kun at skulle stikke sig én gang om ugen. Og så ved vi, at jo oftere en behandling skal administreres, des sværere er det for patienterne at få taget medicinen korrekt,” siger Søren Tang Knudsen.

Foruden behandlingsfrekvens har patienternes køn og alder også betydning for, hvor godt de følger behandlingen, og hvor mange der stopper.