Ny vejledning ændrer behandling af leukæmi-patienter fuldstændig

Medicinrådet har udgivet en ny behandlingsvejledning, som åbner op for, at alle patienter med kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) kan tilbydes målrettet (targeteret) behandling i førstelinje. Det er et markant fremskridt, som vender op og ned på situationen på sygdoms-området – det har vi ventet længe på, siger Carsten Utoft Niemann.

Indtil nu har kun en lille gruppe CLL-patienter med en specifik genetisk mutation haft adgang til en særlig målrettet behandling i Danmark. De fleste danske CLL-patienter har derfor måttet nøjes med en kombinationsbehandling af kemoterapi og immunterapi. Desværre har denne behandlingsmetode vist sig at være mindre effektiv end den målrettede behandling i flere kliniske undersøgelser. Patientgruppens manglende adgang til targeteret behandling i første linje har over årene fået læger til at råbe højt og udtrykke forargelse over, at vi i Danmark har skilt os ud ved at være et af de eneste lande i Skandinavien – og i store dele af Europa –, hvor patienter med CLL ikke har kunnet få optimal førstelinjebehandling. ”Vi står som Sorteper i Skandinavien og i store dele af Europa,” har det blandt andet lydt i PatientAkademiets søstermedie Hæmatologisk Tidsskrift tilbage i oktober sidste år.

Men nu er situationen fra den ene dag til den anden ændret. Med Medicinrådets nye behandlingsvejledning i hånden kan læger landet over ordinere targeteret medicin i første linje til alle CLL-patienter. Det er et kæmpestort fremskridt, som kommer til at forbedre overlevelsen og højne livskvaliteten for patienter, siger Carsten Utoft Niemann, overlæge ved Afdeling for Blodsygdomme på Rigshospitalet.

”Det er virkelig god nyhed! Vi har i flere år haft det store problem, at vi ikke har kunnet følge vores faglige retningslinjer, fordi behandlingerne ikke har været godkendt i Medicinrådet. Det kan vi endelig nu, og den nye behandlingsvejledning lægger sig heldigvis tæt op af de kliniske retningslinjer.”

”I en længere periode kunne vi inkludere patienter i kliniske studier, og derigennem sikre, at de fik mulighed for at få targeteret behandling. Den mulighed blev lukket ned for noget tid siden, da studierne ikke længere inkluderer patienter, og vores næste studie først åbner efter sommerferien. Det har virkelig været svært som kliniker at stå i en situation, hvor vi har givet patienter en behandling, vi vidste var mindre effektiv, end de behandlinger vi anbefalede i gudelines. Så det er i den grad opløftende, at det er fortid nu.”

Medicinrådet godkendte og sendte den nye behandlingsvejledning ud i forbindelse med seneste rådsmøde, som blev afholdt onsdag 21. februar. Medicinrådet har valgt at vurdere de targeterede behandlinger ved at udarbejde en behandlingsvejledning frem for at vurdere lægemidlerne enkeltvis og derefter udarbejde en vejledning. Rådet har således benyttet sig af det, der hedder direkte indplacering. Metoden for vurdering af nye lægemidler og indikationsudvidelser ved en direkte indplacering i en vejledning følger Medicinrådets metodebeskrivelse for vurdering af flere lægemidler inden for samme terapiområde.

Mange valgmuligheder

Af den nye behandlingsvejledning fremgår det, at der, ifølge Medicinrådet, vil være cirka 150 CLL-patienter om året med behandlingsbehov i første linje,

De fleste CLL-patienter kan nu behandles med målrettede lægemidler som acalabrutinib, ibrutinib, zanubrutinib, venetoclax og obinutuzumab. Det betyder, at de ikke længere skal have kemoterapi og immunterapi som den første behandling. 

Medicinrådet mener, at de forskellige behandlinger, som er nævnt, er omtrent lige så gode, når man ser på både deres effektivitet og de bivirkninger, de kan have. Derfor mener rådet, at lægerne frit kan vælge mellem disse behandlinger som det første valg til patienterne. Der er ikke nogen stor klinisk forskel mellem dem, så det er op til lægen og patienten at beslutte, hvilken behandling der er bedst for dem.

”Det er positivt, at det er så mange forskellige behandlinger, der bliver sat sammen og vurderer som mulige interventioner i første linje. Med så forholdsvis mange muligheder på hånden må vi forvente en meningsfuld prisdannelse, hvilket jo også er en del af vores ansvar – at presse priserne ned på et fornuftigt niveau og finde en rimelig balance, når vi introducerer nye lægemidler,” siger Carsten Utoft Niemann.

”Vi har et offentligt betalt sundhedsvæsen, der bidrager i meget stor stil til afprøvningen af nye behandlinger – og herunder til hæmatologisk behandling – det gør, at firmaerne er nødt til at være opmærksomme på, at de i høj grad lukrerer på dette engagement. Derfor bør firmaerne  lave en rimelig prissætning, så vi kan sikre endnu hurtigere adgang til ny og effektiv behandling. Jeg håber, at de vil være deres ansvar bevidst.”

Medicinrådets behandlingsvejledning vedrørende lægemidler til CLL har været længe undervejs. Allerede i november 2019 besluttede rådet, at vejledningen skulle udarbejdes. Arbejdet blev imidlertid sat i bero i en periode, men i marts sidste år blev det genoplivet.

Medicinrådet havde indtil 21. februar ikke en behandlingsvejledning for CLL. Den vejledning, der gik forud for den nye vejledning, var udarbejdet af Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) i 2016, og den baserede sig alene på lægemiddelpriser.

Erfaringen er der allerede

lere store studier har vist, at målrettet behandling som venetoclax, ibrutinib og obinutuzumab giver bedre resultater og længere overlevelse sammenlignet med traditionel kemoterapi og immunoterapi til patienter med CLL.

”Siden Medicinrådet tilbage i 2020 afslog en ansøgning om ibrugtagning af venetoclax plus obinutuzumab i upfront på baggrund af data fra CLL14-studiet, er evidensen fra de forskellige targeterede førstelinje-studier uden tvivl blevet mere moden. Så rådet har haft bedre data at forholde sig til nu. Når det er sagt, så vurderede fagudvalget allerede for tre år siden, at der var solid evidens for at anbefale targeteret førstelinjebehandling til IGHV-umuterede patienter,” siger Carsten Utoft Niemann.

”Men nu står vi heldigvis i en situation, hvor vores behandlingsvejledning matcher guidelines i andre lande ret godt. Vi er kommet noget sent til fadet – men nu er vi der, og det er rigtig godt.”

Danmark har i høj grad bidraget med patienter til de omtalte studier, hvorfor erfaringen med præparaterne allerede er til stede på de hæmatologiske afdelinger, siger Carsten Utoft Niemann.

”Vores egne guidelines og ESMO-guidelines forholder sig allerede til, hvordan vi skal navigere i og selektere patienter til forskellige behandlinger. Det handler om at tilpasse efter eksempelvis bivirkningsprofil grundet komorbiditet, skrøbelighed hos patienten og patientens afstand til hospitalet. Og så kommer vi i stadig større grad til at forholde os til de næste skridt i behandlingen. CLL må mere og mere betragtes som en kronisk sygdom, hvor vi skal tænke i at planlægge hele forløbet. Det har vi rigtig gode forudsætninger for at gøre herhjemme qua vores omfattende registerdata.”

Vejledning stadig mangelfuld

Om end Carsten Utoft Niemann er meget begejstret for den udvikling på CLL-området, som vejledningen fra Medicinrådet har igangsat, så er der stadig nogle ting, han savner, at vejledningen tager højde for.

”Jeg savner, at Medicinrådet har forholdt sig til den klasseeffekt, vi ved, at der er ved BTK-hæmmerne. De tre BTK-hæmmere, vi må behandle med er mere eller mindre ens. Der findes data på ibrutinib plus venetoclax – og set fra min stol ville det være naturligt at anbefale, at vi kunne vælge at kombinere venetoclax med en hver af de tre BTK-hæmmere. Det ville være en fordel for patienterne – og vi har jo lov at bruge medicin off label i Danmark,” siger han.

Et andet ankepunkt, Carsten Utoft Niemann har, handler om bivirkninger og livskvalitet.

”Medicinrådet skriver i vejledningen, at det ikke kan forholde sig til forskel i bivirkningsprofil og livskvalitet. Det viser, at vi mangler redskaber til netop dét, og det er ikke lykkedes Medicinrådet at nå frem til, hvordan de bedst inkludere og forholder sig til de informationer, der findes. Det er ærgerligt. Det er vigtig viden at have som kliniker, når der skal træffes behandlingsvalg. Det var et skridt, jeg havde håbet, at Medicinrådet turde at tage,” siger han. 

For nylig har Carsten Utoft Niemann offentliggjort en undersøgelse, der undersøger, hvilke faktorer hos patienter med CLL der kan forudsige en øget risiko for at udvikle atrieflimren under behandling med BTK-hæmmere.

”Det er denne her vej, vi skal bevæge os som sundhedsvæsen. Og det er oplagt, at vi arbejder på meget tidligt at translatere de forskningsresultater, der findes om bivirkningsbyrde og subgrupper ind i vores guidelines. Vi har forsøgt at skrive det ind i de faglige retningslinjer. Det er ikke nemt, men vi er forpligtede til at afsøge det. og forholde os til det, når vi behandler patienterne,” siger han.