Prostatakræft: Praktiserende læger skal i højere grad se på patientens familiehistorik

Lige nu sker der et paradigmeskifte inden for tidlig opsporing af prostatakræft. Familiehistorik og nedarvede gendefekter får større betydning for, hvem der bør tilbydes screening med PSA-testen i almen praksis, fortæller professor bag nye kliniske retningslinjer. 

I Dansk Prostata Cancer Gruppe (DaProCa) har man med de nyeste retningslinjer taget hul på et arbejde, der kommer til at tegne fremtidens retningslinjer for tidlig opsporing af prostatakræft. PSA-testen, som måler et specifikt antigen i blodet, frarådes anvendt til mænd uden symptomer, da testen er forbundet med et højt antal falske positive svar, som kan føre til overdiagnostik og overbehandling til skade for patienten. Men det er der måske en vej udenom, og den kan være værd at tage, for der er fortsat en del prostatakræftpatienter, som først bliver opdaget i et sent sygdomsstadium, hvor kræften har spredt sig, og behandlingsmulighederne er færre og ringere.

Udfordringen ved PSA-testen er at adskille dem med et højt tal, hvor der er tale om noget ufarligt, fra patienter, som har et højt PSA-tal og en alvorlig form for prostatakræft, fortæller Michael Borre, formand for DaProCa, overlæge og professor i urologi ved Aarhus Universitetshospital.

”Vi er begyndt at bruge MR-scanning til at kvalificere, om patienter med forhøjet PSA-tal også har en påviselig forandring på scanningen, som giver mistanke om prostatakræft, og scanningen sorterer herved mange patienter fra, som ellers ville være endt i en overbehandlingssituation. Men heller ikke dette set-up er optimalt, og vi mangler evidens for brugen af MR ved en screeningsstrategi. Derfor arbejdes der på udvikling af andre måder til yderligere forbedring af opsporingen af prostatakræft,” siger Michael Borre.

Familiens betydning

Og her kommer patientens familiehistorik ind i billedet.

’En familiær disposition’ uden nærmere definition, har hidtil været adgangsbilletten til en PSA-test hos mænd uden symptomer eller tegn på prostatasygdom. Lige nu peger alt mod, at de næste forbedringer i tidlig opsporing af prostatakræft vil ske ved, at bl.a. almenpraktiserende læger tilbyder mænd – uden symptomer – PSA-testen, hvis de har den rette familiehistorik og genforandringer.

I ældre kliniske retningslinjer har familiehistorik været nævnt som en faktor, der kan udløse tilbud om PSA-test ned til 45-årsalderen, så længe patienten er velinformeret om risikoen for overdiagnostik og -behandling.

I de nye kliniske retningslinjer fra starten af 2022 har DaProCa taget skridtet videre og konkretiseret, hvad det vil sige at være familiært betinget til at udvikle prostatakræft. Retningslinjen lyder, at almen praksis bør tilbyde PSA-test til mænd, der er 45 år og har tre førstegradsslægtninge (far, farbror, farfar, bror, morfar eller morbror) eller to førstegradsslægtninge, som har fået konstateret prostatakræft, før de er fyldt 55 år.

Det er første trin i en udvikling, der kommer til at præge fremtidens retningslinjer, fortæller Michael Borre.

”Vi har forsøgt at præcisere med de nye retningslinjer, hvad det vil sige at være familiært betinget for at få prostatakræft, men det er et arbejde, vi først er gået i gang med,” siger han og fortæller, at DaProCa nu for første gang vil optage et medlem af gruppen, som er klinisk genetiker, og som skal hjælpe med at stratificere retningslinjer ud fra gendefekter og familiehistorik.

Det skal skærpe fokus i retningslinjerne på de mænd, der er i højest risiko for at udvikle prostatakræft, og som derfor kan have en gevinst ved opportunistisk screening med PSA-test, fortæller Borre.

Nedarvede gendefekter

I de nye retningslinjer er der allerede fokus på nedarvede gendefekter, koblet med tidlig udvikling af aggressiv prostatakræft. Det er gendefekter, som kendes fra brystkræft og er en integreret rolle i opsporing og screening for brystkræft. Tilstedeværelse af generne har betydning for, om brystkræftscreening tilbydes allerede i 20-årsalderen. Det er den udvikling af opsporingen, som prostatakræft synes at stå overfor nu, for man ved, at forandringer eller defekter i reparationsgener, som f.eks. BRCA2, også er koblet med en betydelig øget risiko for tidlig udvikling af bl.a. aggressiv prostatakræft hos mænd.

DaProCa har samstemmende med de europæiske kliniske retningslinjer allerede indført en passus i retningslinjerne, som lyder, at hvis en mand har en BRCA2-mutation, er det anbefalet at tilbyde ham en PSA-test, fra når han fylder 40 år – hvis han samtidig har en almentilstand med en forventet levetid på mindst 10 til 15 år. Den næste udfordring for DaProCa-gruppen bliver nu, hvilke mænd og patienter der skal anbefales test for bl.a. BRCA2-mutation, fortæller Borre. BRCA-mutationer kan arves fra begge forældre.

”Der skal bl.a. indtænkes, hvor mange mænd der har disse genforandringer. Tilsvarende hvor mange der skal PSA-testes og genetisk udredes, og om hvorvidt det er en opgave, som vil pålægge regionerne en væsentlig ekstraudgift. Det kan have en økonomisk konsekvens at implementere retningslinjerne, og det skal vi nok sammen med DCCC (Danish Comprehensive Cancer Center) vende med Danske Regioner og eventuelt Sundhedsstyrelsen,” siger Michael Borre. 

Manglende ensretning

Den nyeste revidering af retningslinjerne og konkretisering af, hvad det vil sige at have en relevant familiehistorik med prostatakræft, havde også til formål at sikre, at mænd får ens og optimale tilbud om test og opfølgning på tværs af landet. For dette sker aktuelt med stor regional variation. 

I november 2021 udtalte Michael Borre til Onkologisk Tidsskrift:

”Det er helt klart sådan, at vi ikke tilbyder det samme på tværs af regionerne og hospitalerne. Ét sted vil man med en BRCA-forandring blive fulgt helt fast, mens man et andet sted ikke vil gøre noget særligt ud af det. Hvis vi i fællesskab med genetikerne kan komme med et bud på, hvad vi kan gøre her, så tænker jeg, at det kan være en hjælp,” sagde han. 

Overlæge og klinisk genetiker Karin Wadt og resten af genetikgruppen, der havde bistået DaProCa, uddybede i den sammenhæng over e-mail:   

”Aktuelt er der i Danmark ikke en national retningslinje, som beskriver hvordan mænd med sygdomsdisponerende BRCA-varianter skal følges. Dette medfører, at der er forskellige tilbud til mænd med BRCA-varianter i de forskellige regioner i Danmark, hvor nogle tilbydes at blive fulgt årligt på en urologisk afdeling, mens andre anbefales årlig PSA-måling via egen læge. Vi vil i den nye retningslinje gerne være med til at ensrette anbefalingerne.”   

Siden da er den første såkaldte PARP-hæmmer blevet anbefalet af Medicinrådet mod BRCA-muteret prostatakræft i Danmark, dog til en mindre gruppe patienter med metastatisk sygdom, der har haft sygdomsprogression på alle eksisterende behandlinger. 

PARP forekommer i kræftceller, og PARP-hæmmere forhindrer kræftcellerne i at reparere sig selv og dermed dør de.

Flere kliniske fase 3-studier har vist, at PARP-hæmmere måske skal gives i en tidligere behandlingslinje og til en bredere gruppe patienter med kendt BRCA-mutation.

Det underbygger behovet for kendskab til BRCA-mutation hos mænd, og det gør arbejdet med at afklare, hvem og hvornår der skal testes, endnu mere presserende.