Nye lægemidler giver flere muligheder mod svær eksem

Biologiske lægemidler og såkaldte JAK-hæmmere har på få år forbedret behandlingen af moderat til svær atopisk eksem (tidligere kaldt børneeksem). Nu er endnu flere behandlinger på vej, som påvirker andre dele af immunforsvaret, fortæller professor og overlæge Christian Vestergaard og klinisk lektor og cheflæge Mette Deleuran.

Behandlingen af moderat til svær atopisk eksem har ændret sig markant de seneste år. Atopisk eksem er en kronisk betændelsestilstand i huden, som blandt andet kan give tør hud, udslæt og voldsom kløe.

Tidligere havde hudlægerne kun få lægemidler, der kunne dæmpe sygdommen i hele kroppen. I dag kan patienterne blandt andet få biologiske lægemidler og JAK-hæmmere.

Biologiske lægemidler er behandlinger, som meget præcist blokerer bestemte signaler i immunforsvaret. JAK-hæmmere er tabletter, der dæmper nogle af de signaler inde i kroppens celler, som er med til at skabe betændelse.

Udviklingen skyldes blandt andet, at forskerne har fået større viden om, hvordan immunforsvaret er involveret i atopisk eksem, fortæller professor og overlæge Christian Vestergaard og klinisk lektor og cheflæge Mette Deleuran. De arbejder begge på Hud- og Kønssygdomme på Aarhus Universitetshospital.

"Vi begynder at forstå sygdommen bedre, og det åbner for, at vi kan ramme flere forskellige mekanismer – ikke kun de klassiske type 2-signaler. Den store udfordring er at blive bedre til at vælge den rigtige behandling til den rigtige patient, så vi i mindre grad skal prøve os frem med forskellige behandlinger," siger Christian Vestergaard.

Type 2-signaler er signaler fra den del af immunforsvaret, som spiller en central rolle ved blandt andet atopisk eksem, astma og allergi.

Den nye viden har allerede ændret behandlingen, fortæller Mette Deleuran. Nogle patienter skifter behandling, fordi den første ikke virker godt nok. Hos patienter med særlig svær og vanskelig eksem forsøger lægerne også i stigende grad at kombinere flere behandlinger.

Nye lægemidler angriber sygdommen på andre måder

De første biologiske lægemidler mod atopisk eksem blev udviklet til at blokere signalstofferne IL-4 og IL-13. Det er to stoffer, som immunforsvarets celler bruger til at kommunikere med hinanden, og som er med til at skabe betændelse i huden.

Senere er JAK-hæmmerne kommet til. Nu undersøger forskerne behandlinger, som blokerer andre signaler i immunforsvaret. Det gælder blandt andet signalet IL-31, som spiller en vigtig rolle for kløe, og signalvejen OX40/OX40L, som er med til at aktivere og fastholde betændelsesreaktionen.

Blandt de behandlinger, der er længst i udviklingen, er lægemidlet amlitelimab, som hæmmer OX40L. En anden behandling er nemolizumab, som blokerer den receptor, IL-31 binder sig til. Nemolizumab er allerede anbefalet af Medicinrådet til nogle danske patienter.

Der bliver også udviklet såkaldte bispecifikke antistoffer. Det er biologiske lægemidler, som kan blokere to forskellige signaler i immunforsvaret på samme tid.

Flere af behandlingerne er nået langt i de kliniske forsøg og kan derfor komme til at ændre behandlingen i de kommende år, vurderer Christian Vestergaard.

Mette Deleuran ser især et stort potentiale for den mindre gruppe patienter, som ikke får tilstrækkelig hjælp af de nuværende lægemidler.

"Vi har i dag fået helt andre muligheder for at hjælpe patienter, som tidligere enten ikke responderede eller ikke kunne tåle de behandlinger, vi havde. Men der ér stadig patienter, som ikke responderer tilstrækkeligt eller får bivirkninger, og det er dem, de nye behandlingsmuligheder forhåbentlig kan hjælpe."

Flere behandlinger gør det lettere at vælge individuelt

Hvis de nye behandlinger når klinikken, bliver den største forandring måske ikke endnu et enkelt gennembrudslægemiddel, som dupilumab var, da det blev en del af standardbehandlingen i 2018, men derimod et bredere behandlingsarsenal.

Det giver dermatologerne langt større mulighed for at skræddersy behandlingen til den enkelte patient, forklarer Mette Deleuran.

Et af de tydeligste eksempler på den udvikling er kombinationsbehandling.

"Vi har patienter, der skifter behandling, og nye data tyder på, at der kan være en fordel ved at kombinere dem. Det er noget af det, vi arbejder med i dag til udvalgte svære patienter," siger Mette Deleuran.

På Hud- og Kønssygdomme afprøver man allerede kombinationer af biologiske lægemidler med JAK-hæmmere eller ældre immunsuppressive behandlinger hos udvalgte patienter.

"Samtidig ser vi, at patienter, der får bivirkninger af én biologisk behandling, ikke nødvendigvis får det af en anden. Det har vi måske tidligere været tilbøjelige til at tro. Derfor kommer vi i fremtiden nok i stigende grad til at skifte mellem de forskellige biologiske behandlinger til den samme patient."

Hun nævner dupilumab, tralokinumab og lebrikizumab som eksempler på biologiske behandlinger, der er værd at forsøge at skifte imellem. Udviklingen handler dog ikke kun om effekt, men også om at gøre behandlingen lettere at leve med. Ifølge Mette Deleuran arbejdes der også på biologiske behandlinger med længere virkningsvarighed, så patienterne måske kun skal behandles hver tredje eller sjette måned.

"Det vil være et stort fremskridt, så man ikke hele tiden bliver mindet om, at man er syg. For nogle patienter er det en stor belastning hele tiden at skulle stikke sig,” siger hun.

Ikke alle patienter responderer

Selvom biologiske lægemidler og JAK-hæmmere har løftet behandlingen markant, er der fortsat en mindre gruppe patienter, som ikke opnår tilstrækkelig effekt, mister respons over tid eller må stoppe behandlingen på grund af bivirkninger, siger det fra Christian Vestergaard.

"De behandlinger, vi har nu, er rigtig gode, og mange responderer rigtig godt. Men der er også nogen, der ikke responderer, og spørgsmålet er: Hvad skal vi stille op med dem?"

For disse patienter bliver løsningen ofte at skifte eller kombinere behandlinger, siger han.

"Svaret er som oftest at gå i gang med at kombinere behandlinger, hvilket vi så gør, og vi plejer da også at finde en løsning. Vi giver aldrig op, det er helt sikkert – men det ville være dejligt med en lettere løsning."

Han understreger samtidig, at selv de mest effektive behandlinger fortsat har én meget væsentlig begrænsning.

"Vi kan give ro i sygdommen i en periode, men helbredelse er slet ikke der, vi er."

Biomarkører er den store ambition

Biologiske lægemidler og JAK-hæmmere har forbedret behandlingen betydeligt. Men der er stadig patienter, som ikke får tilstrækkelig virkning, mister virkningen efter en periode eller må stoppe på grund af bivirkninger.

"Den hellige gral er en blodprøve eller en test, så vi kan undgå trial and error, som vi i nogen udstrækning benytter os af i dag – selvfølgelig med fornuften i behold. Vi starter med den behandling, der har færrest bivirkninger," siger Christian Vestergaard.

Trial and error betyder, at lægerne må afprøve en behandling og se, om den virker, før de eventuelt forsøger en anden.

På længere sigt håber lægerne at kunne bruge såkaldte biomarkører til at vælge behandling. En biomarkør er et målbart tegn i for eksempel blodet, huden eller kroppens celler, som kan fortælle noget om sygdommen eller om, hvor sandsynligt det er, at en behandling vil virke.

Mette Deleuran vurderer, at sådanne test muligvis kan blive en del af behandlingen inden for ti år.

Det kan både spare patienten for en behandling, der ikke virker, og reducere udgifterne til dyre lægemidler.

"Måske koster biomarkørtesten 5.000 kroner, mens den sprøjte, som vi gav med en behandling, der ikke virkede på patienten, måske koster 10.000 kroner. Så har man allerede sparet de penge, hvis man med testen kan fastslå den rigtige behandling fra start – og vi har samtidig sparet patienten for at skulle igennem en uvirksom behandling."

Artiklen er en omskrevet version af artiklen Nye strategier ændrer behandlingen af atopisk eksem på Dermatologisk Tidsskrift