Professor: Stort behov for klinikker målrettet de sværeste tilfælde af depression

Mennesker med depression og ikke mindst dem med behandlingsresistens behandles for dårligt og for tilfældigt. Det viser ny evidens, og dette billede genkendes af klinikerne, som nu kommer med forslag til, hvor der kan sættes ind for at vende billedet.  

“Der er ingen tvivl om, at der er alt for mange, som vi i dag ikke hjælper godt nok. Et godt sted at starte for at kunne behandle patienterne bedre, vil være etablering af klinikker målrettet kronisk og vanskelig behandlelig depression. På den måde ville vi kunne hjælpe mange flere, ligesom vi ville kunne få identificeret flere af dem, vi ikke fanger i dag,” siger Poul Videbech, professor, overlæge, dr. med., Psykiatrisk Center Glostrup.

Egentlige klinikker for kronisk depression findes kun få steder i landet. Og med den nye viden om svært behandlelig depression og den senere tids øgede fokus på området, håber han, at de vil brede sig. For ud over, at depression koster samfundet 10 milliarder kroner hvert år, er det blandt mennesker med moderat til svær depression kun ca. 65 procent, som bliver diagnosticeret eller kommer i behandling, hvoraf 14 procent bliver udredt og behandlet uden en tilfredsstillende effekt. Og det har, ifølge et nyt dansk registerstudie, alvorlige konsekvenser i form af selvmord og selvskadende adfærd.

Behov for flere behandlingsmuligheder

Med til at forbedre behandlingen af mennesker med vanskeligt behandlelig depression (TRD) hører dog også, at der kommer flere behandlingsmuligheder. I dag er det typisk SSRI/SNRI-lægemidler, der anvendes, og i tillæg kognitiv adfærdsterapi - samt enkelte steder i landet også TMS, Transkraniel Magnetisk Stimulation.

“Helt generelt savner jeg i høj grad flere behandlingsmuligheder. For det er nødvendigt med en bred pallette af muligheder, da ikke alle responderer på den samme behandling” som Poul Videbech siger.

Indtil da glæder han sig til, at Region Hovedstaden inden længe også tager hul på TMS-behandling, sådan som det i nogle år er foregået i Region Midt. For der er hårdt brug for at få erfaringer på feltet, som kan danne grundlag for yderligere udbredelse af denne relativ veldokumenterede behandlingsform. I Region Hovedstaden pågår der også et betydeligt udviklingsarbejde af helt nye teknikker.

Lægerne skal gå mere systematisk til værks

Ifølge de nyeste danske studier betyder vilkårligheden i behandlingen af patienterne med TRD, at de blot cykler rundt mellem forskellige antidepressive lægemidler uden at noget rigtig virker. Derfor er der et stort behov for, at lægerne går mere systematisk til værks, prøver flere forskellige behandlinger, og får opbygget en større ekspertise på området. Og dette vil der, ifølge professoren, netop være de bedste forudsætninger for på de ønskede specialiserede behandlingsenheder - især i kombination med opbygningen af en national klinisk database. Tilsammen vil det give mulighed for at indsamle viden om den kliniske administration og effekt af behandlingerne, inklusive bivirkninger, så man helt overordnet kan få en bedre forståelse af patientgruppens behandlingsbehov og respons.

Flere forklaringer på den vilkårlige behandling

En af grundene til den alt for vilkårlige behandling af patienterne er, at verden ikke hænger sådan sammen, at enten er patienten resistent eller også er han ikke, som Videbech påpeger. Der er forskellige grader, lige som der er patienter, som får et stof eller psykoterapi med en vis effekt, men som bare ikke er god nok. Derfor er det et meget mere kompliceret billede.

Og det samme gælder i forhold til at kunne identificere patienterne.

“I klinikken kan det være ret svært at finde ud af, hvornår der er brug for at skifte behandling, og hvornår behandlingen bare ikke virker. Det kræver betydelig erfaring at identificere de behandlingsresistente patienter. Ofte ved man jo næsten ikke, før det er for sent, at patienten er behandlingsrefraktær,” siger han og understreger, at også her vil de målrettede klinikker kunne hjælpe til at forbedre vilkårene.

Og han tilføjer, at ”visse af behandlinger til den type patienter er så højt specialiserede, at de nødvendigvis må samles på få hænder, for at opbygge erfaring med dem”. 

Andre årsager til den for vilkårlige behandling er bl.a. en tilgang til behandlingen, som ikke har flyttet sig ret meget over årene - selvom man længe har kendt til udfordringerne og konsekvenserne af resistens. Èn ting er, at der ikke er sket nogen epokegørende udvikling af lægemidler på området i nyere tid, og en anden er at der ikke er udviklet nye veldokumenterede psykoterapeutiske behandlingsmetoder på området. Men Poul Videbech ser også en forklaring i, at visse læger er for dårlige til at rådgive og har egne ideer, de forfølger, som ikke altid er i tråd med internationale guidelines. Og så er det et helt særligt problem, at mange patienter af forskellige grunde ikke ønsker at tage imod medicinsk behandling eller ikke får psykoterapeutisk behandling tilbudt, påpeger han. En forsinkelse i behandlingen øger således risikoen for at depressionen bliver kronisk.

Retningslinjerne skal følges bedre

Med baggrund i nye studier, der påviser en manglende effektivitet af de behandlingsstrategier, der i øjeblikket anvendes i rutinemæssig klinisk praksis i Europa, tyder noget på, at en vej til bedre behandling af denne patientgruppe er bedre behandlingsstrategier. Her handler det for klinikerne primært om at sætte sig ind i de muligheder, der faktisk findes, prøve flere forskellige typer behandlinger og gå meget mere systematisk til værks i forhold til hvornår patienten skal skifte behandling og til hvad, ifølge Videbech:

“Det indebærer, at lægen foretager en grundig anamnese og så i øvrigt følger de guidelines, der er på området,” siger han, og peger på, at der både herhjemme og internationalt findes guidelines. Ikke mange, men dog nogle.

Herhjemme findes der nationale kliniske retningslinjer til non-farmakologisk behandling af unipolar depression og en RADS Behandlingsvejledning inklusiv lægemiddelrekommandation for medicinsk behandling af unipolar depression, som Poul Videbech begge har været med til at udvikle. Specifikt i forhold til TRD udkom der i efteråret 2020 en NKR for vanskeligt behandlelig depression, hvor han var formand for den arbejdsgruppe, der udarbejdede denne.

Fra European Psychiatric Association er det nyeste på området en ‘EPA Guidance on Psychotherapy in Chronic Depression Across Europe’ fra 2016.