Overlæge: ”Succes med hjemmedialyse kræver fælles fodslag”

Selvransagelse hos personalet på nyreafdelingen på Aarhus Universitetshospital førte til, at flere patienter kom i hjemmedialyse.

I 2016 satte Region Midtjylland tommeskruerne på nyreafdelingen på Aarhus Universitetshospital: Omkring fire millioner kroner øremærket hjemme-dialyse blev pillet ud af budgettet, for på afdelingen var de – ifølge dem selv - ikke gode nok til at få patienterne ud af centeret og hjem i privaten.

I dag er billedet et andet: Afdelingen i Skejby er i dag en af de bedste i landet til ’disciplinen’ hjemme-dialyse: Omkring 30 procent af patienterne er i hjemmedialyse mod 22 procent for fire år siden.

Målet er at få omkring halvdelen af patienterne hjem.

Men, ligesom på så mange andre nyreafdelinger i landet, har der over de seneste 20 år også i Aarhus været svingende succes med at få patienterne oplært til at vælge hjemme-dialyse frem for center-dialyse, fortæller overlæge på Nyremedicinsk Klinik på Skejby Sygehus, Johan Vestergaard Povlsen:

”Tilbage i 2016 blev vi blev beskåret med omkring fire millioner kroner, fordi vi ikke var gode nok til hjemme-dialyse. Vi måtte så i gang med en selvransagelse. Vi ville rigtig gerne have hjemmedialysen til at fungere, og vi forstod ikke, at der ikke skete mere, for vi synes faktisk, at vi var ret gode til at oplyse patienterne om muligheden for at vælge hjemmedialyse,” fortæller han.

Johan Vestergaard Povlsen erkender dog også, at de på afdelingen måske også, allerede inden budgetterne blev beskåret, havde spottet, at den information, som patienterne fik, kom sådan lidt tilfældigt og fra forskelligt personale.

”Indsatsen var ikke tilstrækkeligt koordineret, og patienterne havde derfor ikke den fornødne viden og tryghed til aktivt at vælge hjemmedialysen til og centerdialysen fra,” siger han.

Et andet mindset - og ét team

Selvransagelsen førte til, at personalet på afdelingen arbejdede fokuseret på at ændre situationen, og i dag er de godt på vej til at nå deres mål, nemlig at få 45-50 procent af patienterne i hjemmedialyse. I dag er de oppe på omkring 30 procent.

For fem år siden var tallet omkring 22 procent.

”Vi har på afdelingen fået et helt andet mindset: I dag har vi ét team, hvor alle siger det samme, når de møder patienterne. Vi har alle den samme viden og argumentationen i orden. Vi er overbeviste om, at det, der først og fremmest skal til, er et taktfast, fælles fodslag. Kun på den måde får vi flere patienter i hjemme-dialyse,” siger Johan Vestergaard Povlsen.

Dertil kommer, tilføjer han, at når personalet i dag taler med patienterne om deres muligheder, så handler det ikke primært om et valg mellem de to muligheder peritoneal- og hæmo-dialyse. Men snarere om et valg mellem hjemme- og center-dialyse. Endnu en væsentlig faktor for, at antallet af patienter i hjemme-dialyse stiger er, mener Johan Vestergaard Povlsen, at der på afdelingen er to sygeplejersker, der med støtte i et dialyse-valgs-værktøj udviklet af en ph.d.-studerende, forestår i alt tre samtaler med de nydiagnosticerede nyrepatienter. 

”De to sygeplejersker tror fuldt og fast på, at hjemme-dialyse er det rigtige valg for mange patienter. Patienterne har stor tillid til dem og lytter til dem. De to sygeplejersker involverer patienterne i beslutningsprocessen, gennem dialyse-valgs-værktøjet og hen over de tre samtaler således, at det slutteligt er patienternes egenbeslutning, om de kommer i center- eller hjemme-dialyse.” siger han. 

En bunke ekstra resurser

Spørger man sygeplejerske Hanne Hermansen, som har arbejdet på nyreafdelingen i 22 år, og både har haft med center- og hjemme-dialyse patienter at gøre, så er der ingen tvivl: Hjemme-dialyse er et rigtigt godt valg for mange patienter, men det kræver en særlig indsats fra personalet:

”At oplære en patient til for eksempel hjemme-hæmo-dilayse kan godt tage mellem tre og seks måneder og kræver dermed en bunke ekstra resurser. Det er bestemt mere ligetil for os sygeplejersker at have patienterne i center-dialyse. For patienterne er det også trygt at være på sygehuset, så det kræver, at vi som personale hele tiden går forrest og får patienterne til at tro på, at hjemme-dialyse er det rigtige valg for dem. Det betyder dog ikke, at man ikke kan komme ind i center-dialyse i en periode igen, hvis det hele pludselig for meget, hvilket selvfølgelig også sker for nogle patienter. Som nyresyg er man ofte meget syg og næsten altid også ramt på adskillige andre parametre samtidigt,” fortæller Hanne Hermansen.

Hun understreger, at der er mange gode grunde til at holde fast i hjemme-dialysen. Stort set alle patienter, som er i hjemme-dialyse og især de, som er i hjemme-hæmo-dialyse, mærker hurtigt en markant forbedring:

”Hjemme-hæmo-dialyse er den absolut mest effektive form for dialyse, bedømt på både fysik og kognition, fordi patienterne kan dialysere sig selv, så ofte de vil. For nogle patienter betyder det, at de pludselig kan huske slutningen på den film, de så i går, fordi de kan holde sig vågne – men for andre betyder det faktisk også, at de kan gå på arbejde igen.”

Nogle patienter er dog så svagelige, at de ikke selv kan varetage en behandling derhjemme. Hos de patienter kan peritoneal-dialyse med assistance fra hjemmeplejen være en rigtig god løsning.

Indgroede vaner og gamle rutiner

Danmark er med i absolut front både i EU, men også på verdensplan, når det handler om at få patienter i hjemmedialyse. Men der er stadig store forskelle på de danske nyre-centres indsats. En del af forklaringen er ifølge Johan Vestergaard Povlsen, at der på nogle centre er nogle indgroede vaner og gamle rutiner, som er svære at slippe af med:

”I de bedste af alle verdener, så tror jeg, at det, som vi alle sammen vil, er, at få så mange patienter i hjemme-dialyse som muligt, fordi vi kan se, at det virker. Patienterne får det bedre, opnår en større frihed - og flere af dem lever i længere tid. Desuden ser det også ud til, at der er penge at spare. Men de steder, hvor der ikke er helt så meget vilje bag, og hvor man ikke aktivt sætter ind med en aktiv, koordineret indsats for at bryde vaner og rutiner, kommer det ikke rigtigt til at fungere. Det kræver en virkelig stor indsats og især måske et fælles fodslag at få flere patienter hjem i dialyse. Patienterne, de er loyale og lytter til deres læge. De stiller nok i nogle tilfælde ikke helt så mange spørgsmål, som de burde. ”

Hver anden bør kunne lære det

En medicinsk teknologisk vurdering (MTV) fra 2006 foretaget af Dansk Sundhedsstyrelsen viser, at omkring 40-45 procent af alle dialyse-patienter bør være i stand til at lære at dialysere sig selv i hjemmet. Desuden er hjemme-dialyse mindst ligeså godt som centerdialyse – ofte også endnu bedre: Patienterne får en højere livskvalitet, dels fordi de får en højere grad af frihed, men også fordi de får det bedre. De lever også længere – og så er der tilmed penge at spare – faktisk omkring 100.000 dkk per år per patient.

Kilde: Dialyse ved kronisk nyresvigt: kan antallet af patienter i udgående dialyse øges? En medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen. Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. 2006

Antal patienter i dialyse

Pr. 31. december 2017

• 1735 patienter i center hæmo-dialyse
• 167 patienter i hjemme-hæmo-dialyse
• 530 patienter i hjemme-peritoneal dialyse
  Kilde: Dansk Nefrologisk Selskabs årsrapport

Fakta om hæmo-dialyse og peritoneal-dialyse

• Der findes to typer af hjemmedialyse – hæmo-dialyse (bloddialyse) og peritoneal-dialyse (bugdialyse.)
• Hæmo-dialyse sker ved, at en maskine pumper blod ud af patienten, fjerner affaldsstofferne i et filter og fører blodet tilbage til patienten.
• Peritoneal-dialyse sker ved, at steril væske pumpes ind i bugen, affaldsstofferne vandrer derefter over i den rene væske og efter et stykke tid kan væsken med affaldsstoffer trækkes ud af bugen.
• De to typer dialyse har forskellig virkning på patienten – og ikke alle patienter kan dialyseres ved begge metoder. Men begge metoder kan udføres hjemme, da det er relativt enkelt at betjene maskiner og pumper. (Dog er hæmo-dialyse en del vanskeligere selv at foretage end peritoneal-dialysen.)
• Mange patienter vælger at tilkoble sig maskinen ved sengetid (nat-dialyse). De sover således, imens dialysen foregår og er typisk godt renset næste morgen.
• Hvis patienterne ikke ønsker at køre dialysen hjemme, tilbyder flere hospitaler i Danmark nu, at patienten selv kan lukke sig ind på klinikken og foretage dialysen der.
  Kilder: Baxter og overlæge Kjeld Erik Otte, Kolding Sygehus