15 procent af patienterne har formentlig en anden type sclerose, end de tror

ECTRIMS: Antallet af patienter med sekundær progressiv sclerose (SPMS) er formentlig næsten dobbelt så stor som hidtil antaget, viser et forskningssamarbejde mellem de fem slerose-registre i Sverige, Tjekkiet, Tyskland, England og Danmark.

I et nyt studie offentliggjort på sclerosekongressen Ectrims har tre algoritmer vist sig at være nyttige kvantitative redskaber til at omklassificere patienter, fortæller overlæge og leder af Det Danske Scleroseregister, Melinda Magyari. Algoritmer er en opskrift til en computer i at løse et problem af en bestemt type.

Der findes tre forskellige former for multipel sclerose. Attakvis (RRMS), primær progressiv (PPMS) og sekundær progressiv sclerose (SPMS). 

I Det Danske Scleroseregister er omkring 15 procent af sclerosepatienterne klassificeret med sekundær progressiv sclerose af deres læge, men en formentlig næsten lige så stor gruppe af de patienter, der er registreret med attakvis sclerose, har i virkeligheden sekundær progressiv sclerose, fortæller Melinda Magyari.

Forskere ved det danske register har sammen med kolleger ved sclerose-registrene i fire andre lande via forskningssamarbejdet Research Collaboration Network (RCN) trawlet registrene igennem ved hjælp af tre forskellige algoritmer til klassificering af sekundær progressiv sclerose. Og det viser sig altså, at omkring dobbelt så mange som i registreret opfylder kriterierne for sekundær progressiv sclerose, når algoritmerne har arbejdet. Billedet er det samme i alle fem lande, og det bestyrker konklusionen, fortæller Melinda Magyari.  

“Vi har defineret sensitivitet, specificitet og accuracy og fundet ud af, at algoritmerne kan bruges til at omklassificere patienterne, og ved den metode fik vi fordoblet populationen. Vi fandt lige så mange patienter, der opfyldte kriterierne for SPMS, men var registreret med RRMS eller var uklassificerede, som der var patienter, der var klassificeret med SPMS af en kliniker. Det viser sig, at vi har en del patienter, som har et sygdomsforløb med RRMS, men på baggrund af deres EDSS-forværring opfylder de kriterierne for SPMS,” siger hun.

De tre former for multipel sclerose kan vise sig forskelligt hos den enkelte, men er alligevel kendetegnet ved nogle særlige mønstre i sygdomsforløbet:

• Attakvis sclerose er kendetegnet ved såkaldte attaks. Der findes flere former for behandling, der kan bremse netop attakvis sclerose.
• Primær progressiv sclerose er kendetegnet ved, at man gradvist bliver dårligere over tid. Der sker altså en mere glidende udvikling af sygdommen ved primær progressiv sclerose end ved attakvis sclerose. I januar 2019 blev den første sygdomsmodificerende behandling (Ocrevus) til primær progressiv sclerose godkendt af Medicinrådet. Dog kun til patienter op til 45 år.
• Efter en årrække vil de fleste med attakvis sclerose overgå til at have sekundær progressiv sclerose. Der har indtil nu ikke været en medicinsk behandling decideret rettet mod sekundær progressiv sclerose, men det ser nu ud til at ændre sig.

Lægerne kan have svært ved at afgøre præcis, hvornår en patient overgår fra attakvis til sekundær progressiv MS. Det sker gradvist, og en af forklaringerne på, at mange ikke står registreret som patienter med sekundær progressiv sclerose, er givetvis, at der hidtil ikke har været en godkendt behandling til denne form for MS. SPMS diagnosen har derfor i princippet været ensbetydende med, at behandlingsmulighederne var udtømt, og i mange tilfælde vil lægen i den situation lade tvivlen komme patienten til gode, fortæller Melinda Magyari. 

Problematikken er imidlertid blevet højaktuel, efter at både de amerikanske lægemiddelmyndigheder FDA og de europæiske lægemiddelmyndigheder EMA har godkendt lægemidlet siponimod til behandling af sekundær progressiv sclerose. I Danmark er Medicinrådet i gang med at vurdere, om behandlingen skal anbefales som standard herhjemme.

“De kliniske studier har vist, at siponimod har en gavnlig virkning hos patienter med aktiv SPMS, og derfor er det blevet interessant at få overblik over, hvor mange SPMS-patienter vi har i Danmark og i andre lande,” siger hun. 

En anden del af forklaringen på, at så mange patienter ikke har fået SPMS-diagnosen, er, at der ikke findes en klar vedtaget definition og en diagnosekode for SPMS. Det gør det svært at bestemme, hvornår den sekundær progressive fase begynder og efterlader rum for forskellige fortolkninger af kriterierne.

Med den stigende interesse for de progressive MS-former har flere forskergrupper gennem de seneste år defineret bud på kvantitative definitioner af SPMS, og det er tre af disse, nemlig EXPAND-kriterierne fra 2018, Melbournedefinitionen fra 2016 og Karolinska Instituttets Decision Tree Classifier”, der nu med succes er afprøvet på fem europæiske MS-registre. De tre algoritmer har lidt varierende kriterier for EDSS-status og forekomst af attakker, og derfor er der også lidt variation mellem algoritmerne i, hvor mange patienter, der falder inden for SPMS-kategorien, men forskellene er ikke markante. Expand, Melbourne og Decision Tree-algoritmerne har henholdsvis kunnet klassificere 80, 68 og 100 procent af patienterne, og i et gennemsnit mellem de tre algoritmer, finder man altså i alle fem lande omkring en fordobling af populationen.  

I alt er 61.109 patienter indgået i studiet, heraf 10.255 fra Det Danske Scleroseregister, og den helt store fordel ved forskningssamarbejdet mellem registrene er, at man meget hurtigt kan få solide svar på et givent spørgsmål. I studiet, som blev præsenteret fredag ved MSvirtual2020, konkluderer forskerne, at det er muligt at finde SPMS-patienter blandt RRMS-patienter ved brug af de objektive mål.

Foreløbig er resultaterne af studiet mest relevante i forhold til forskning, men resultatet kan være med til at øge opmærksomheden på overgangen til SPMS i klinikken, mener Melinda Magyari.

“Jeg tror, at klinikerne vil blive mere opmærksomme på at klassificere patienterne korrekt i det øjeblik, der bliver godkendt en behandling, så vi behandler de rigtige patienter med den rigtige medicin,” siger Melinda Magyari.

“Det vil få betydning, hvis lægerne vil være mere bevidste om at overveje, om patienten er overgået til SPMS. Derfor har vi også sat det som et obligatorisk spørgsmål i Scleroseregisteret. Så man måske vil tænke en ekstra gang over, om man skal fortsætte en behandling, som ikke er godkendt til SPMS. Når der er et alternativ, mister patienten heller ikke muligheden for behandling ved at få diagnosen,” siger Melinda Magyari.