Professor: En sejr for personlig medicin i Danmark

Da Medicinrådet i december sidste år besluttede at anbefale Lynparza (olaparib) til en mindre gruppe mænd med BRCA-muteret, kastrationsresistent metastatisk prostatakræft, var det en lille, men glædelig sejr for den personlige medicin i Danmark, mener danske forskere.

Selv om anbefalingen kun vil gælde en mindre skare af patienter for nu, er det et glædeligt skridt mod mere personaliseret behandling af prostatakræft, som har hængt i bremsen sammenlignet med andre kræftformer, mener professor Andreas Røder.

”Der er tale om en debut for personlig medicin i behandlingen af prostatacancer, og det er utroligt spændende for hele sundhedsvæsenet og ikke mindst patienterne,” skriver Andreas Røder, overlæge og leder af Copenhagen Prostate Cancer Center på Rigshospitalet og professor i urologi ved Københavns Universitet.

Ligesom man ser ved brystkræft og æggestokkræft, øger BRCA-mutation risikoen for at udvikle prostatakræft tidligt og i en mere aggressiv udgave. Lægemidler som olaparib og andre såkaldte PARP-hæmmere udnytter den biologi, der følger en BRCA-mutation, og giver en ophobning af PARP-protein-DNA-komplekser i kræftcellen, der til sidst slår den ihjel.

Indtil videre gælder anbefalingen af olaparib kun et fåtal af mænd med prostatakræft. Det er dem, som er ved godt helbred trods metastatisk kræft (performance status 0-1), og som i forvejen er blevet behandlet med alle andre behandlinger til rådighed uden succes. Effekten er ikke dokumenteret i andre patientgrupper endnu. 

Derfor er der nok meget få patienter, som vil få gavn af behandlingen på nuværende tidspunkt, anslår professor Michael Borre, der har været med til at evaluere evidensen bag behandlingen i Medicinrådets fagudvalg for prostatakræft.

Med tiden vil forskning dog formentlig vise, at effekten også er finde hos mænd med prostatakræft i tidligere stadier, vurderer han.

”Jeg forestiller mig, at nye studier, som ved andre medicinske behandlinger, vil kunne bibringe evidens for den nødvendige effekt på et tidligere behandlingsstadie og derved åbne mulighed for, at flere patienter med disse mutationer i fremtiden vil få adgang til denne ’skræddersyede’ personlige medicin,” skriver Michael Borre. Han er lærestolsprofessor i urologi ved Aarhus Universitet og formand for prostatacancer-faggruppen DaProCa.

Spørgsmålene står i kø efter anbefaling

Evidensen har altså ikke været tilstrækkelig til en bredere anbefaling af behandling med PARP-hæmmer, som det ser ud nu. Men selv den snævre anbefaling åbner for en række af uafklarede spørgsmål, der mangler at blive besvaret, hvis landets kræftafdelinger skal være helt klar til at tage behandlingen effektivt i brug, mener Andreas Røder.

”Er vi klar til den denne komplette omvæltning, hvor vi har behandlet alle ens ud fra sygdomsstadium, men nu skal differentiere baseret på mutationer?” spørger han og fortsætter: 

”Hvem skal vi teste for denne mutation? Og hvad skal vi teste for? Nedarvede BRCA-mutationer (germline) eller BRCA-mutationer (somatisk) i tumoren?”

Forskningen, der ligger bag anbefalingen, er, ifølge Andreas Røder, ikke tydelig om, hvad det vil sige at være BRCA-positiv – om det gælder patienter, som har erhvervet mutationen i tumoren, eller dem, som har arvet det fra forældre, eller begge grupper.

”Studierne har anvendt et ekstern amerikansk privat laboratorium, hvor der ikke er åben adgang til data. Og området er ikke så let. Man kan sagtens have en tilkommet mutation i sit somatiske (tumor) DNA uden at have en nedarvet mutation i familien,” siger Andreas Røder. 

Michael Borre giver Røder ret i, at studierne ikke har differentieret mellem nedarvet og erhvervet mutation i tumor, og at Medicinrådets anbefaling derfor gælder begge dele.

”Er mutationen til stede og Medicinrådets anbefalinger i øvrigt følges, vil man være kandidat til behandlingen,” skriver Michael Borre over e-mail. 

Påvisning af BRCA-mutation er usikker

De nye retningslinjer for prostatakræft-opsporing og -detektion, udgivet i begyndelsen af januar 2022, ligger vægt på, at en kendt BRCA2-mutation bør føre til tidlig overvågning af PSA-tal hos mænd i alderen 40 år og op. Men retningslinjerne er ikke specifikke om, hvordan den BRCA-mutationen skal opspores og påvises. 

Det er heller ikke noget, som Medicinrådet uddyber i deres anbefaling, og det efterlader nogle spørgsmål og mulige udfordringer, mener Andreas Røder.

”Hvis vi skal analysere cirkulerende tumor (ct)DNA (for BRCA-mutation, red.), skal vi have den nødvendige hjælp og finansiering til det. Det vil koste penge og ressourcer, der hurtigt kan overstige prisen for behandlingen. Og det kan sågar blive muligt, at man må tage en biopsi af en metastase for at være sikker på man fanger mutationen, da ikke alle patienter med kastrationsresistent prostatacancer har så stor tumorbyrde, at de har ctDNA,” skriver Andreas Røder. 

Et splittet og diffust patientansvar

Til sidst er der også spørgsmålet om, hvem der skal varetage udredningen af prostatakræft og derefter behandle med bl.a. PARP-hæmmere – om det er onkologerne eller urologerne. Det er en problemstilling, som har været diskuteret de seneste år, hvor urologerne til tider har set sig fagligt underkendt af bl.a. Sundhedsstyrelsen, fortæller Andreas Røder og andre kilder til baggrund.

Den problemstilling vil kun blive mere present i takt med, at personlig onkologi og medicin udvikles til prostatakræft, vurderer Andreas Røder.

”De kommende behandlingsmuligheder indenfor personlig medicin kalder igen på, at man må diskutere, hvor patientforløbene skal være placeret for prostatakræft,” skriver han og fortsætter: 

”Patientgruppen følges og pallieres i en urologisk afdeling, selvom det faktisk ikke er en del af den urologiske specialeplan. Men Dansk Selskab for Klinisk Onkologi har sammen med Sundhedsstyrelsen gjort det klart, at urologer ikke kan behandle med PARP-inhibitorer, til vores ærgrelse og ikke mindst forundring, da vi har behandlet patienter med prostatacancer igennem historien med langt mere komplicerede lægemidler,” skriver Andreas Røder.

Han mener ikke det er hensigtsmæssigt at lave den opdeling, man har i dag, hvor man ikke har samlet behandling af prostatakræften samme sted.

”Som urologer har vi historisk og aktuelt en stor interesse i området, men hvis vi ikke får lov at behandle patienterne med alle værktøjer, er det måske mest hensigtsmæssigt, at deres fulde forløb overgår til kliniske onkologiske afdelinger. Alternativt må man re-tænke den organisatoriske sammensætning og overveje en fælles uro-onkologisk enhed. Der er trods alt tale om den mest udbredte cancersygdom blandt mænd og om den største risiko for cancer-relateret død i den mandlige befolkning,” skriver Andreas Røder.

Det er kun en problemstilling, der vil tage til med den hastig stigende levetid blandt mænd, som vil gøre prostatacancer til en endnu mere markant sygdom, hvad angår størrelse og økonomiske omfang.

”Det er på tide at forberede os på, hvordan vi vil håndtere det. Jeg ser det hensigtsmæssigt, at man så vidt muligt samler specialerne rundt om patienten, i stedet for, at de sendes frem og tilbage mellem afdelingerne,” skriver Andreas Røder.

Han ønsker dog ikke at overskygge, at det grundlæggende er en god idé, at vi nu også begynder at se personlig medicin blive anbefalet mod prostatakræft.

”Vigtigst af alt er det her en glædelig nyhed, og der pågår så mange spændende studier aktuelt, som vil vise, hvordan patienter med prostatacancer der har specifikke mutationer, kan blive kandidater til flere forskellige typer medicin, vi ikke har mulighed for at anvende på nuværende tidspunkt,” siger Andreas Røder.