Læger i etisk dilemma om test til patienter med æggestokkræft

Skal man genteste patienter med æggestokkræft for andre gener end BRCA1 og BRCA2? Dette spørgsmål er ifølge ledende overlæge på Klinisk Genetisk Klinik, Rigshospitalet, Anne-Marie Gerdes  begyndt at  røre på sig.

”Vi diskuterer meget, om vi skal tilbyde test af flere gener upfront. Det er der forskellige holdninger til. Hvis vi tester for endnu flere gener, åbner det automatisk for en række etiske dilemmaer, f.eks. hvis man finder noget i andre gener end kræftgenerne – er det noget, patienten ønsker at vide? Og hvad, hvis man finder nogle varianter i kendte gener, men hvor man ikke helt kender betydningen af de pågældende varianter,” siger Anne-Marie Gerdes.

Grunden til, at man, som det er nu, tester for BRCA 1 og 2 er at disse gener er langt de hyppigste, som er involveret ved æggestokkræft, og fordi man ved, at de udover at disponere for æggestokkræft, også disponerer for brystkræft og prostatakræft. En anden vigtig begrundelse er, at der er videnskabelig evidens for, de tilbudte kontrolprogrammer for raske risikopersoner vedrørende bryst- og æggestokkræft er effektive og til gavn for den enkelte patient.

Hvis man begynder at teste for alle gener, der kan medføre æggestokkræft, vil det for det første være dyrere. For det andet vil det indebære mere kompliceret information til patienterne, påpeger Anne-Marie Gerdes. Patienterne skal desuden have mulighed for at tage stilling til, hvad de vil have meldt tilbage, f.eks. hvis de gerne vil testes for BRCA 1 og 2 men ikke for gener, som måske giver en anden form for kræft, og hvor de forebyggende muligheder endnu er begrænsede.

”Den mere omstændelige genetiske kommunikation er onkologer og klinikere ikke vant til. Så hvis man begynder at teste for flere gener, kræver det enten, at alle patienter henvises til genetisk rådgivning på genetisk afdeling, eller at man får efteruddannet gynækologer, onkologer osv. Man bliver nødt til at overveje, hvad det koster, og hvad man får ud af det – og hvad patienterne synes,” siger Anne-Marie Gerdes.

Et essentielt spørgsmål er, hvad patienten skal bruge den information, man får ud af gentestene, til. Anne-Marie Gerdes mener, at det er en klar fordel, hvis det medfører behandlingsmæssige konsekvenser. Indtil videre ved man, udover BRCA1 og BRCA2, at æggestokkræft blandt andet også kan være forårsaget af MMR-generne, som også kan give øget risiko for tarmkræft.

Kommunikation i højsædet

Grundstenen, når man har med gentest at gøre er, at patienterne bliver grundigt informeret, mener Anne-Marie Gerdes.

”Patienterne skal informeres om, hvilke fordele og ulemper der kan være. Både i forhold til behandlingsmuligheder og i forhold til hvad det kan betyde for dem mere personligt. F.eks. er der en øget risiko for brystkræft, hvis man får påvist en variant i et af BRCA-generne. Det er vigtigt at forholde sig til, for hvis man overlever sin æggestokkræft og lever i mange år, skal man gerne kunne undgå at få en anden kræftform,” siger hun og tilføjer:

”Det kræver, at der er et professionel setup fra sundhedsvæsnets side til at samle op, så patienterne ikke bliver ladt alene med deres bekymringer.”

Anne-Marie Gerdes peger på de mange etiske dilemmaer, der er ved gentest.

”Det er ikke alle, der ønsker at have en viden om deres risiko for en kræftsygdom, slet ikke hvis den ikke kan forebygges. Hvis man ikke kan forebygge, er det så en viden, man har gavn af at have? Det kan være, at det giver dårligere livskvalitet, og man altid går og er bekymret for, hvornår den næste kræftsygdom bryder ud,” siger hun og fortsætter:

”Det er også et spørgsmål, hvem der tager kontakt til familiemedlemmer, som har øget risiko, hvordan det skal foregå – og hvordan familien har mulighed for at takke nej. Det kan for nogle kvinder med æggestokkræft være en overordentlig stor byrde at være med til at formidle det til ens slægtninge. Det er også en enormt svær situation at tage hensyn til slægtninges ret til ’ikke-viden’, når man først ved, at der er en arvelig sygdom i familien.”

Ingen uheldige langtidsbivirkninger

Det, der kan være specielt for æggestokkræftpatienter er, at de ofte bliver diagnosticeret på et sent stadie, hvor der er dårligere overlevelsesmulighed, end hvis det var på et tidligt stadie, påpeger Anne-Marie Gerdes.

”Vi kan godt være bekymret for, om patienten har gavn af at vide resultatet af en gentest. Hvis man ikke overlever sin æggestokkræft, hvorfor skal man så bekymres med, at man selv og ens familie har en øget risiko for anden kræft? Det har også været en af grundene til, at man tidligere har været mere konservativ – man var bange for, at det kunne være for tung en viden at sidde med som kræftpatient, hvor ens fokus naturligvis skal være ens egen overlevelse,” siger Anne-Marie Gerdes og fortsætter:

”Man risikerer, at patienten sættes i en situation, hvor hun føler skyld over, at hun har givet dårlige gener videre til sine børn. På den måde kan man komme til at skubbe til en uheldig udvikling og indicere skyld, depression, dårlig livskvalitet osv. hos den enkelte patient.”

Der er dog lavet flere undersøgelser, som viser, at det ikke ser ud til at give uheldige langtidsbivirkninger at få foretaget en gentest, fortæller Anne-Marie Gerdes.

”De fleste reagerer selvfølgelig, når de får at vide, at de har en uheldig genvariant, og mennesker, som måske har en tendens til at blive mere kede af det eller depressive, kan godt få en forværring af den tilstand. Men de fleste er på rette spor igen efter få måneder,” siger hun og tilføjer:

”Det er dog blot statistik. Man kan ikke med 100 procent sikkerhed forudsige, hvordan den enkelte patient vil reagere. Det er en ulykkelig situation, hvis en patient føler sig presset til at få lavet en gentest og så fortryder det kort tid efter, at hun har fået svaret.”

Håber på mere individualiseret behandling

På det genetiske område arbejder man hele tiden på at finde nye gener, som kan forklare de forskellige kræftformer. En vigtig del af forskningen går desuden på at blive bedre til at kvalificere de varianter, man finder i de kendte gener, fortæller Anne-Marie Gerdes.

”Vi finder f.eks. varianter i BRCA1 og 2, som vi ikke kender betydningen af, eller som måske giver en lavere sygdomsrisiko end de kendte genvarianter. Det bliver mere komplekst, når vi begynder at gå i dybden med det,” siger hun. 

Hun håber, at det næste fremskridt på æggestokkræftområdet bliver en mere individualiseret behandling, som er endnu mere effektiv til en større patientgruppe, samt at man finder nye gener, som man kan udvikle behandling og forebyggelse efter.

I september 2018 anslog Sundheds- og Ældreministeriet, at der på daværende tidspunkt blev foretaget cirka 20.000 genetiske analyser af forskellig art årligt i det danske sundhedsvæsen. Der er oftest tale om analyser, hvor mindre, udvalgte dele af genomet undersøges.

I begyndelsen af 2018 blev det anbefalet, at alle kvinder i Danmark, der diagnosticeres med æggestokkræft, skal have tilbud om en gentest. Det var første gang, at man i Danmark besluttede at tilbyde gentest til samtlige patienter med en bestemt diagnose. Det nye tilbud blev oprettet som følge af en ny national guideline for genetisk udredning af patienter med æggestokkræft, der er udarbejdet i et samarbejde mellem genetikere, kræftlæger, patologer og gynækologer.