Professor: Afvisning af medicin til tidlig behandling af knoglemarvskræft risikerer at koste liv

Medicinrådets valg om ikke at anbefale immunterapien Darzalex (daratumumab) i kombination med tre andre lægemidler, nemlig bortezomib, melphalan og prednisolon (en cocktail kaldet Dar MPV), kommer bag på og ærgrer professor Niels Abildgaard. Behandlingen kunne have været en gamechanger for visse knoglemarvskræftpatienter, siger han. 

Havde Medicinrådet anbefalet Dar MPV til patienter med nydiagnosticeret myelomatose, som ikke er egnede til højdosiskemoterapi med stamcellestøtte, ville det nemlig have været første gang, at danske patienter med knoglemarvskræft (myelomatose) kunne tilbydes daratumumab i første linje.

"Mange af de her patienter får i dag daratumumab i anden linje. Det er en fantastisk behandling, som radikalt har ændret prognosen og udsigterne for patienter med myelomatose. Dilemmaet er dog, at en del patienter risikerer at dø, inden de kan få daratumumab i anden linje. Derfor ville det have været en gamechanger at kunne tilbyde patienterne behandlingen allerede i første linje. Vores mål er jo altid at give den mest effektive behandling upfront, da det sikrer patienterne det bedst mulige liv og overlevelse," siger Niels Abildgaard.

I Danmark er daratumumab som behandling alene, samt i kombination med lenalidomid og dexamethason og med bortezomib og dexamethason, godkendt som andenlinjebehandling til patienter med myelomatose.

Afviser Medicinrådets argumentation

Det europæiske lægemiddelagentur (EMA) har i år anbefalet Dar MPV til den gruppe nydiagnosticerede myelomatose-patienter, som ikke er egnede til højdosiskemoterapi med stamcellestøtte. Det undrer Niels Abildgaard, at Medicinrådet ikke har gjort det samme.

"Jeg kan godt forstå, at der rent politisk kan være en grænse for, hvor dyrt et lægemiddel må være. Men i dette tilfælde begrunder rådet bl.a. deres afvisning med, at data fra godkendelsesstudiet (ALCYONE red.) skulle være af en meget lav kvalitet, og det forstår jeg simpelthen ikke, hvordan de når frem til," siger han.   

Begrundelsen for rådets afvisning af Dar MPV lyder er, at de udgifter, der er forbundet med behandlingen til den enkelte patient, er for høje. ’Også selvom lægemidlet har merværdi af ukendt størrelse og altså samlet set vurderes at være bedre for patienterne end den behandling, man bruger i dag’, lyder det. Videre fremgår det, at Medicinrådet vurderer, at kvaliteten af de data, der er for sammenligning af Dar MPV med nuværende standardbehandling, er meget lav. ’Vi har ikke sikre resultater for, at behandlingen øger levetiden eller tiden uden sygdomsprogression, men patienterne får ikke flere bivirkninger, og deres livskvalitet bliver ikke dårligere, når man sammenligner med den behandling, man bruger i dag’, skriver rådet.

"Med udtrykket ’den nuværende standardbehandling’ mener Medicinrådet formentlig kombinationen af bortezomib, lenalidomid og dexamethason (VRD), men MPV er også en standardbehandling, som alternativ til VRD," siger Niels Abildgaard.

Han opponerer således mod Medicinrådets konklusion:

"Data fra ALCYONE er stærke, og det er et veldesignet studie. Jeg har svært ved at se, hvordan studiet skulle have været gennemført mere korrekt. Det inkluderer en relevant målgruppe, har de rigtige stratificeringer, det er stort, og så er data overbevisende. En markant PFS-gevinst og en ti procents øget treårs-overlevelse til fordel for Dar MPV – det er jo en absolut kliniske vigtig og meningsfuld gevinst," siger Niels Abildgaard.

Det er data fra fase III-studiet ALCYONE, der vægter tungest i firmaet Janssens ansøgning om tilladelse til at markedsføre Dar MPV i Danmark. Ansøgningen er suppleret med data fra andre sammenligningsstudier.   

Et andet førstelinje-studie på vej

Afvisningen af Dar MPV behøver, ifølge Niels Abildgaard, ikke at slukke håbet om at anvende daratumumab i første linje helt. Data fra MAIA-studiet, der har undersøgt daratumumab i kombination med lenalidomid og dexamethason i første linje til patienter med myelomatose, som ikke er egnede til højdosiskemoterapi med stamcellestøtte, er stærke, og kan måske føre til en dansk godkendelse.

"MAIA-studiet undersøger daratumumab i en anden kombination end i ALCYONE-studiet, nemlig lenalidomid og dexamethason. Data fra MAIA er også rigtig stærke, så måske de kan danne baggrund for, at vi kan komme til at bruge daratumumab i første linje herhjemme. Her kan Medicinrådet dog tænkes at komme til at bruge samme begrundelse, altså at VRD er standardbehandling. Det er korrekt, men lenalidomid og dexamethason er også standardbehandling," siger Niels Abildgaard.  

I dag behandles nydiagnosticerede myelomatose-patienter med behandlingskrævende sygdom, som ikke er kandidater til højdosiskemoterapi med stamcellestøtte, med medicinske kombinationsterapier. Patienterne har en medianoverlevelse på omkring tre år, og en median progressionsfri overlevelse (tid inden forværring) på 18 måneder.

Medicinrådet oplyser, at det vil koste ca. én million kroner mere at behandle én patient med Dar MPV, end det gør at behandle patienterne med de mulige standardbehandlinger, som er til rådighed i dag. Beregningen tager højde for de ændringer, der vil ske i de efterfølgende behandlingslinjer. Omkring 140 myelomatose-patienter forventes at ville være kandidater til behandlingen, og de samlede omkostninger ved en anbefaling i det femte år efter ibrugtagning være derfor være ca. 95 millioner kroner. Lægemiddelfirmaet har imidlertid givet en fortrolig rabat, og derfor er de reelle tal lavere.