Immunterapi på vej ind i behandlingen af hovedhalskræft
I dag er immunterapi ikke en del af den primære behandling for hovedhalskræft. Opdivo har dog siden september 2017 været godkendt som behandling udelukkende til uhelbredelig eller hovedhalskræft, som har bredt sig efter 1.linje-behandling. Til sommer forventes immunterapien Keytruda ligeledes at blive godkendt til samme patientgruppe.
Standardbehandlingen af hovedhalskræft med et helbredende sigte har i mange år været og er stadig kirurgi - såfremt det kan lade sig gøre - og/eller strålebehandling eventuelt i kombination med kemoterapi (cisplatin) eller antistoffet cetuximab. Lige nu er der ingen studier, der viser, at andre behandlinger kan øge behandlingseffekten yderligere.
Men udviklingen af immunterapi som fremtidens potentielt helbredende og/eller livsforlængende behandling af kræft – enten alene eller i kombination med andre behandlingsformer – bliver naturligvis fulgt lige så nøje af de kræftlæger, som arbejder med hovedhalskræft som af andre kræftlæger fra andre specialer.
Siden september sidste år har immunterapien Opdivo været godkendt som 2.linje-behandling udelukkende til uhelbredelig eller hovedhalskræft, som har bredt sig efter 1.linje-behandling. Til sommer forventes immunterapien Keytruda ligeledes at blive godkendt til behandling af samme patientgruppe.
På Rigshospitalet har man siden godkendelsen af Opdivo i september behandlet otte patienter og forventer fremadrettet at behandle 12-15 patienter om året. Det er relativt få – og det er der flere årsager til, forklarer overlæge på onkologisk afdeling, Claus Andrup Kristensen:
”For det første er der i Danmark et relativt lille antal patienter – men hvad der også er afgørende er, at patienterne skal være i god almen tilstand, hvis de skal komme i betragtning til behandling med Opdivo. Det har kun ganske få, da de inden de når til immunterapien, har været igennem et længere, toksisk behandlingsforløb. Opdivo tilbydes desuden også udelukkende til patienter PDL1-positive tumorer, hvor behandlingen har vist sig at have størst effekt,” fortæller han.
Forskningsresultater viser, at Opdivo har potentiale til at øge den mediane overlevelse fra 5.1 måned til 7.5 måned – altså 2.5 måneder, fortæller Claus Andrup Kristensen.
”Det lyder ikke af meget, men det er faktisk ganske meget, da patienterne typisk har været i behandling længe og har gennemgået flere forskellige behandlinger.”
Foreløbige resultater
Inden for de næste par år afventer kræftlægerne resultaterne fra en række internationale studier. Studierne undersøger forskellige behandlingskombinationer – og også, om der ved at rykke immunterapeutisk behandling længere frem i behandlingsforløbet kan opnås lige så gode eller endda bedre resultater end med den eksisterende standardbehandling uden at øge giftigheden.
”Der pågår for øjeblikket studier af kombinationen af standard 1.linje-behandling til metastaserende sygdom med immunterapi. Resultaterne af de første af de studier forventes at blive præsenteret i efteråret 2018,” fortæller Claus Andrup Kristensen.
I andre forsøg prøver man at rykke Keytruda og Opdivo frem i den primære behandling – altså med et helbredende sigte.
”I et af de forsøg har man valgt at kombinere Keytruda med radio/kemo-radioterapi, som er standardbehandling til lokalt avanceret hovedhalskræft. Et andet muligt perspektiv i immunterapi er nemlig, at det har endnu bedre effekt i kombination med strålebehandling. Også forbehandling med immunterapi før og efter operation undersøges,” fortæller Claus Andrup Kristensen.
Håb om langsigtede perspektiver i immunterapi
Claus Andrup Kristensen erklærer sig særdeles optimistisk i forhold til perspektiverne i immunterapi – men understreger, at behandlingen langt fra har en effekt på alle patienter.
Han fremhæver dog en enkelt af hans egne patienter, som havde hovedhalskræft med spredning - altså en uhelbredeligt syg patient, som ved deltagelse i et studie har fået Keytruda, og som i dag har været fuldstændig sygdomsfri i to et halvt år.
”Det er naturligvis et særtilfælde, og jeg er ikke i stand til at forklare, hvorfor netop denne patient er sygdomsfri efter Keytruda. Men det er jo netop den slags oplevelser, der giver både os onkologer og patienterne håb om, at der faktisk er langsigtede, helbredende perspektiver i immunbehandling, også inden for hovedhalskræft – og at det kan lade sig gøre en dag at overvinde sygdommen,” siger Claus Andrup Kristensen.
Fakta om standardbehandling for hovedhalskræft i Danmark
Den primære behandling er kirurgi og/eller bestråling med helbredende sigte – eventuelt kombineret med kemoterapi (cisplatin).
Ved tilbagefald vurderes det, om patienten kan opereres, stadig med et helbredende sigte. I enkelte, men dog i sjældne, tilfælde, kan man genbestråle.
Når behandlingsmuligheder med helbredende sigte er udtømte, bliver patienter i almen god tilstand typisk tilbudt 1. linje-behandling for uhelbredelig hovedhalskræft, hvilket er en kombination af klassisk kemoterapi og et såkaldt antistof.
Det er i et studie fra 2008 – EXTREME – påvist, at man kan øge gennemsnitslevetiden markant ved netop denne behandling. Patienterne har dog, når de når til 1.linje-behandling for uhelbredelig kræft, ofte mén efter tidligere behandling og ledsagende komorbiditet - og der vil derfor ofte være et udtalt behov for palliation. Ved progression under eller efter 1.linje-behandling, er 2.linje-behandling siden september 2017 Opdivo (nivolumab). Dog vil kun ganske få patienter på det tidspunkt i behandlingsforløbet fortsat være i tilstrækkelig god almen tilstand til at det er forsvarligt at give yderligere behandling. I Danmark regner man med, at det vil være omkring 30-40 patienter årligt, som bliver tilbudt livsforlængende behandling med nivolumab.
- Kilde: Overlæge Claus Andrup Kristensen, Onkologisk klinik, Rigshospitalet og Onkologisk Tidsskrift
Symptomer, årsager, behandlingsmuligheder og prognose af hovedhalskræft
Hovedhalskræft er en samlet betegnelse for svulster, der udgår fra slimhinderne i hoved- og hals-regionen. Hovedhalsregionen omfatter næsehulen, mundhulen, svælget samt struben. Hovedhalskræft en relativt sjælden form for kræft, der hvert år rammer omkring 1000 patienter i Danmark. Som regel er patienterne omkring 60-års-alderen, og sygdommen er hyppigere hos mænd end kvinder.
De fleste af de patienter, der får diagnosticeret sygdommen, har kræft i strube- og svælgområdet – men man kan også have kræft i mundhulen, i tungen, i næsen og i bihulerne, i skjoldbruskkirtlen og i spytkirtlerne.
Fra 1980 og frem til nu er andelen af HPV-relaterede tilfælde i Danmark fordoblet fra 37 procent i begyndelsen af perioden til 75 procent ved udgangen af 2010. Det betyder, at omtrent 75 procent af de tilfælde af kræft i mundsvælget, der aktuelt diagnosticeres, skyldes HPV-virus.
Forekomsten af hovedhalskræft I Danmark er altså præget af to modsatrettede tendenser, hvor de tilfælde, der primært skyldes tobak, er aftagende - mens de HPV-relaterede tilfælde er i kraftig stigning. Stigningen ses hos både mænd og kvinder. Samme udvikling gør sig gældende i andre vestlige lande.
Symptomer:
Man skal være særligt opmærksom på:
- Knudedannelse på halsen
- Sårdannelse i slimhinderne i munden
- Problemer med at spise og synke
- Forandringer på stemmen
- Ørepine
Årsager til hovedhalskræft:
Indtil for nylig var tobaksrygning og alkohol den altdominerende årsag til hovedhalskræft – men lige nu er antallet af de kræfttilfælde, som skyldes rygning, faldende. Derimod er antallet af nye tilfælde af hovedhalskræft, der skyldes HPV-virus stigende. Human Papilloma-virus - HPV er årsag til en specifik undergruppe af hoved-halskræft. Det drejer sig om kræft i mundsvælget – primært kræft i mandlerne.
Behandling:
Hvis kræften er placeret i spytkirtlerne, i bihulen i mundhulen eller på stemmelæberne vil operation være den hyppigste behandling. I andre tilfælde vil behandlingen være strålebehandling eventuelt suppleret med kemoterapi.
I USA er både Keytruda (Keytruda) og Opdivo (nivolumab) godkendt til recidiverende hovedhalskræft. I Danmark er kun Opdivogodkendt for nuværende. Immunterapien anvendes som 2.linje-behandling til recidiv hovedhalskræft (kræft med spredning) og Keytruda forventes godkendt i løbet af året.
Prognose:
Helbredelsesraten for patienter med hovedhalskræft er omkring 50 procent.
De HPV-positive patienter har som samlet gruppe en god prognose, da deres tumorer generelt er mere følsomme over for behandling. Derudover er de yngre, i bedre fysisk form og har generelt beskeden komorbiditet på grund af livsstilsfaktorer.
- Kilder: Kræftens Bekæmpelse, overlæge Elo Andersen, Onkologisk afdeling, Herlev Hospital, Onkologisk Tidsskrift