Gigtlæger skal holde tungen lige i munden: Der er kommet advarsel på noget af medicinen i værktøjskassen

Reumatologien er efterladt i en venteposition, efter den amerikanske lægemiddelmyndighed, FDA, sidste år advarede mod brug af visse såkaldte JAK-hæmmere til behandling af gigt og andre inflammatoriske tilstande, og yderligere sikkerhedsdata først er tilgængelige om fire år.

JAK-hæmmere er en type lægemidler, der blokerer for nogle af de JAK-enzymer, som menes at spille en afgørende rolle i inflammationsprocessen.

Reumatologer må dog ikke blive lammet i ventetiden, lyder det fra Tue Wenzel Kragstrup, der er er læge ved Reumatologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital og lektor ved Institut for Biomedicin på Aarhus Universitet.

“Det er noget, som vi skal tage alvorligt og have med i vores overvejelser, når vi sidder ude på de enkelte reumatologiske afdelinger, og vi skal vælge behandling. Men det er ikke noget, der må lamme os, da det i mange situationer vil være farligt ikke at gøre noget,” siger han.

Tue Wenzel Kragstrup har i samarbejde med en række danske og internationale kolleger skrevet et indlæg i RMD Open, der adresserer nogle af udfordringerne med JAK-hæmmere på tværs af reumatologien. 

I september 2021 besluttede den amerikanske lægemiddelmyndighed, FDA, at alle godkendte JAK-hæmmere til behandling af gigt og andre inflammatoriske tilstande (herunder lægemidlerne tofacitinib, baricitinib og upadacitinib) skulle forsynes med såkaldte black box-advarsler. 

Det skete efter et stort randomiseret klinisk sikkerhedsstudie (ORAL Surveillance) af tofacitinib (Xeljanz) viste, at lægemidlet var forbundet med øget risiko for alvorlige hændelser, såsom blodpropper i hjertet eller lunge, kræft og dødsfald sammenlignet med behandling med biologiske lægemidler som TNF-hæmmere.

De ubesvarede spørgsmål

Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) har netop fulgt trop efter FDA’s advarsel, hvor EMA’s sikkerhedskomite i februar 2022 påbegyndte en gennemgang af sikkerheden ved JAK-hæmmere. 

Et af de mest påtrængende spørgsmål er dog, om den øget risiko for alvorlige kardiologiske hændelse gælder for alle JAK-hæmmere, forklarer Tue Wenzel Kragstrup. Han peger på, at de godkendte JAK-hæmmere nemlig er forskellige i forhold til selektivitet til forskellige JAK-enzymer. 

“Det bliver enormt debatteret i reumatologiske kredse, om alle JAK-hæmmere kan skæres over en kam, eller om der er forskelle på mekanismerne og dermed også den øgede risiko. Umiddelbart vil jeg mene, at de er relativt ens, da mekanismen bag bivirkninger ikke er kendt. Men om eksempelvis EMA differentierer mellem JAK-hæmmerne, bliver yderst interessant at følge,” siger han. 

Spørgsmålet er dog ubesvaret, hvorfor FDA gjorde advarslen gældende for alle godkendte JAK-hæmmere i USA.

“Vi må ikke blive lammet”

På samme tid lader yderligere sikkerhedsdata vente på sig. Resultaterne af sikkerhedsundersøgelsen af JAK-hæmmeren Olumiant (baricitinib) efter markedsføring er sat til komme i 2026, og andre langtidsstudier er undervejs.

Derfor er Tue Wenzel Kragstrup og hans kollegers budskab i indlægget i det reumatologiske tidsskrift, at reumatologer ikke må indtage en passiv rolle i ventetiden, men må navigere i det nye JAK-landskab.

“Det vil være en fordel, hvis der kommer flere studier og særligt flere, der undersøger om der er en reel forskel på de forskellige JAK-hæmmere, men det betyder ikke, at vi helt skal undgå at anvende JAK-hæmmere, for der er en betydelig datamængde om sikkerheden, og det er effektive lægemidler,” siger han. 

Derudover understreger han samtidig, at der også er en forøget risiko for alvorlige hændelser ved ubehandlet sygdom i sig selv. Yderligere kan ORAL Surveillance-studiet ikke besvare, om der er forskellig risiko, hvis JAK-hæmmere sammenlignes med andre biologiske lægemidler, forklarer Tue Wenzel Kragstrup.

Løsningen er risikostratificering

Selvom mekanismen bag den forhøjede risiko er ukendt, så er det muligt at selektere patienter i et vist omfang, forklarer Tue Wenzel Kragstrup. Han peger på de typiske risikofaktorer som alder, rygning og tidligere historik af hjertetilfælde og tromboser som særligt vigtige faktorer.

“Vi skal nu blive endnu bedre til at risikostratificere patienter, så vi bliver skarpere til kun at give JAK-hæmmere, der hvor effekten opvejer risikoen. Vi skal eksempelvis tænke os om en ekstra gang, hvis vi har en patient, der tidligere har haft en venøs trombose eller en blodprop i hjertet fremover,” siger han.

Vurderingen fra patient til patient og risikostratificering er allerede noget, reumatologer anvender dagligt - blandt andet ved brug af NSAID (ibuprofen, naproxen og diklofenac) , red.), der har en øget risiko for blodpropper i hjertet. Derfor vil det ikke være uoverskueligt at inkorporere også for JAK-hæmmere fremover, lyder det fra Tue Wenzel Kragstrup.

“En stor del af behandlingsstrategien i vores speciale er afvejninger. Udfordringen er, i hvor høj grad vi skal italesætte risikoen - særligt fordi der er stor forskel på både patienter men i lige så høj grad også de reumatologiske sygdomme,” siger han.

Tue Wenzel Kragstrup forklarer, at der for nogle sygdomme er en stor andel af ældre, hvor risikoen i høj grad vil skulle medtages i vurderingen og italesættes, men hvor der kan være få alternative behandlinger som ved vaskulitis. For andre sygdomme som spondylartrit er forekomsten størst blandt yngre mænd, hvor risikoen for alvorlige bivirkninger vil være beskeden. 

“Usikkerheden skal komme patienterne til gavn, og risikoen er, at man afskærer nogle patienter for en effektiv behandling, fordi man er bekymret for den øgede risiko, så det er ikke helt sort eller hvidt,” siger han.

Fælles beslutningstagning

JAK-hæmmere er langt fra er det eneste præparat, der findes på markedet til behandling af inflammatoriske tilstande. Derfor er Tue Wenzel Kragstrup også forhåbningsfuld for fremtiden.

“Vi har andre effektive lægemidler til behandling af de fleste reumatologiske sygdomme. Når det er sagt, er der dog sygdomme og patientgrupper, der rammes af dette, som dem, der ikke kan tåle TNF-hæmmere eller ikke har en god effekt af dem,” siger han.

Derudover er der også flere gode aspekter ved JAK-hæmmerne - så længe der tages de rette forbehold, lyder vurderingen fra Tue Wenzel Kragstrup.

“Der er mange gode aspekter ved JAK-hæmmere, såsom at de kan tages som tabletter, så patienter er fri for at få injektioner. Vi er selvfølgelig nødt til at forholde os til advarslen om og den øgede risiko - særligt hvis EMA følger FDA - men reelt handler det om, at vi skal blive skarpere til at lave en fælles beslutningstagning sammen med vores patienter,” siger han.

Der er endnu uvist, hvornår der kommer en afgørelse fra EMA.