Ny viden styrker den medicinske behandling af osteoporose

Med et erklæret mål om at forbedre behandlingen af patienterne tilfører forskningsinitiativer lige nu vigtig viden til den samlede forståelse af knogleskørhed (osteoporose). Senest har et stort studie sammenlignet effektiviteten af forskellige præparater, som er designet til at forebygge frakturer hos kvinder efter overgangsalderen.

Osteoporose, også kaldet den skjulte folkesygdom, er en udbredt lidelse i Danmark, som rammer et betydeligt antal mennesker, særligt i den ældre befolkning. Ifølge syv år gamle tal fra Sundhedsstyrelsen er omkring 170.000 identificeret med osteoporose – eller hvad der svarer til hver tredje kvinde og hver sjette til ottende mand over 50 år. Der er dog et mørketal, og det estimeres, at i virkeligheden lider cirka 40 procent af kvinder og 18 procent af mænd over 50 år af osteoporose. Det betyder, at op mod 500.000 personer i Danmark har osteoporose uden at vide det. 

Osteoporose fører hvert år til mere end 43.000 knoglebrud, heraf 7.200 hoftenære brud. Hver 10. patient med en brækket hofte dør inden for 30 dage, og hver 3. dør inden for et år. Halvdelen af patienterne får reduceret deres gangfunktion, og hver 10. hjemmeboende patient bliver plejehjemsbeboer

Trods sygdommens prævalens er der fortsat mangel på både effektiv opsporing og behandling af tilstanden. Det har medført, at mange lever med osteoporose uden at vide det, og for mange bliver diagnosen først stillet efter knoglebrud. Den manglende proaktive intervention er bekymrende – ikke blot for patienterne, men også for det danske sundhedssystem, hvor de økonomiske og ressourcemæssige byrder forværres med hvert ubehandlet tilfælde.

Som en direkte konsekvens af det sker der i øjeblikket en oprustning på området: Der er iværksat en række forskningsinitiativer med fokus på at optimere behandlingen og forståelsen af sygdommen. Et af dem er en netværksmetaanalyse, der vurderer effektiviteten af forskellige osteoporosebehandlinger på frakturrisiko hos kvinder efter overgangsalderen. Studiet omfatter en gennemgang af 69 studier, og med i det europæiske forskningsteam er Bo Abrahamsen, professor, overlæge, ph.d. ved Holbæk Hospital og Syddansk Universitet, og Mina Nicole Händel, lektor, ph.d. på Parker Instituttet ved Frederiksberg Hospital og Syddansk Universitet.

Behandlinger har effekt

”Det er et imponerende stort studie, som vi har baseret vores forskning på. Vi har data fra mere end 80.000 patienter fra 69 forskellige studier. Det er selvsagt en kæmpe styrke i studiet i sig selv, men også en ulempe, da de forskellige studier opgør deres data forskelligt. For eksempel har der ikke været konsensus om at afrapportere på hoftebrud, hvorfor vi derfor ikke har kunnet konkludere meget her,” siger Mina Nicole Händel, der er design- og dataansvarlig for studiet. Hun tilføjer:

”Overordnet fandt vi, at der er en gavnlig effekt af samtlige markedsførte osteoporose-behandlinger over for placebo. Herudover ser vi, at de anabole behandlinger er mere effektfulde end de antiresorptive.”

Praksis versus sygehusbehandling

De antiresorptive lægemidler, som bisfosfonater, denosumab og raloxifene, kan alle bruges i almen praksis. Bisfosfonater virker ved at hæmme knoglenedbrydning. De binder sig til knogleoverfladen og hæmmer aktiviteten af osteoklaster, de celler der nedbryder knoglevæv. Dette resulterer i en forbedret knogletæthed og reducerer risikoen for knoglebrud. Denosumab virker ved at hæmme et signalprotein kaldet RANKL, hvilket forhindrer knoglenedbrydning og bidrager til en øget knogletæthed. Raloxifene tilhører en klasse kaldet selektive østrogenreceptor-modulatorer. Det virker ved at binde sig til østrogenreceptorer i knoglevæv og efterligne nogle af østrogenets positive virkninger på knoglerne. Raloxifene reducerer knogleomsætningen og forbedrer knogletætheden, hvilket mindsker risikoen for knoglebrud.

”Disse lægemidler reducerer signifikant risikoen for vertebrale frakturer (brud i rygsøjlen, red.). Og alle, bortset fra raloxifene, nedsætter også risikoen for hoftebrud,” siger Bo Abrahamsen. Er der tale om svær osteoporose med nylige, alvorlige frakturer, kan de behandles i sygehusregi med de såkaldte anabole behandlinger. Det er behandlinger som romosuzumab, der er en 12-måneders behandling, godkendt til kvinder, og teriparatide-behandlinger over 24 måneder, godkendt til både mænd og kvinder.

Romosuzumab er et såkaldt monoklonal antistof, der virker ved at øge knogledannelsen og reducere knogleomsætningen. Teriparatide er en såkaldt anabol behandling, som stimulerer knogledannelsen ved at øge aktiviteten af osteoblaster, de celler der er ansvarlige for dannelse af nyt knoglevæv. Dette resulterer i en øget knogletæthed og styrke.

”Har man patienter med svær osteoporose og nye knoglebrud, kan praksislæger med fordel konferere med sygehusambulatorium med henblik på knogleopbyggende behandling,” siger Bo Abrahamsen.

Forskningsteamet fandt ikke tegn på, at den relative risikoreduktion ved anabole behandlinger afhang af sværhedsgrad, men da de behandlingerne er dyre, er de ifølge Bo Abrahamsen reserveret til patienter med høj risiko og dermed høj absolut risiko­reduktion.

Størst fordel hos ældre

Bo Abrahamsen forklarer, at det er vigtigt, at patienter, der har modtaget anabole behandlinger, efterfølgende i praksis gives vedligeholdende antiresorptive behandlinger, da effekten af anabole behandlinger aftager hurtigt. Knogleanabol behandling er derfor ikke et alternativ til antiresorptive behandlinger, men erstatter blot det første år eller to af den antiresorptive behandling. 

”Man bør derfor normalt ikke indlede knogleanabol behandling, hvis den efterfølgende antiresorptive behandling er kontraindiceret, eller patienten ikke ønsker at modtage den. For i så fald er nytteeffekten meget beskeden,” siger Bo Abrahamse. Han fremhæver desuden, at når vi taler om konventionelle osteoporosemidler, der kan udskrives i almen praksis, så er den relative risikoreduktion faktisk mest markant hos de ældste patienter fra undersøgelsen. Det antyder, at ældre patienter har særlig stor fordel af behandlingen.

”Når man tager i betragtning, at alder i sig selv er en primær risikofaktor for osteoporotiske frakturer, bliver den absolutte risikoreduktion endnu mere betydningsfuld hos den ældre demografiske gruppe,” siger Bo Abrahamsen.

Lidt af en jungle

Netværksmetaanalysen fandt ikke forskelle i overordnet hyppighed af alvorlige bivirkninger relateret til hjerte-kar-sygdom eller død. Der er dog en række kendte risici, som blev påvist i de tilgrundliggende RCT-undersøgelser, som gør, at romosozumab for eksempel ikke må gives til patienter med tidligere stroke eller betydende hjertesygdom. Bisfosfonater kan ikke gives til patienter med sværere nedsat nyresygdom, og raloxifen er ikke egnet til kvinder med hjerte-kar-sygdom eller tidligere dyb venetrombose eller stroke. På det grundlag konkluderer Bo Abrahamsen:

”Forskellige kontraindikationer kan gøre det til lidt af en jungle at udskrive rette produkt til patienterne, og det er derfor vigtigt, at man altid gør sig fortrolig med produktresuméerne.”

Andre vigtige studier af osteoporose

Optimised Long Term Management of Osteoporosis (OPTIMISE) er et andet dansk forskningsprojekt. Projektet ledes af en gruppe forskere fra Aarhus Universitetshospital, Odense Universitetshos-pital, Hvidovre Hospital, Aalborg Universitetshospital, Holbæk Hospital og Køge Hospital i samarbejde med andre hospitaler med forskningsmæssig interesse for osteoporose.

OPTIMISE indeholder tre kliniske studier, som adresserer forskellige behandlingsmodaliteter og spørgsmål.

Det ene har til formål at undersøge, hvordan man bedst benytter lægemidlet romosozumab (Evenity).

I et andet studie skal forskerne undersøge konsekvenserne af behandlingspause med alendronat efter tre til fem år, som er almindelig praksis i dag.

I det tredje studie vil forskerne se på, om det er muligt at udgå knogletab og dermed tilbagefald hos patienter, der stopper behandling med antistoffet Prolia.

Projektet er påbegyndt i 2022, og forskerne er netop gået i gang med at inkludere de første patienter i to af de tre kliniske studier. De første resultater forventes analyseret om to til tre år.

Om forventningerne til resultaterne fortæller Bente Langdahl, der er professor i osteoporose og knoglesygdomme ved Aarhus Universitetshospital, og som står i spidsen for projektet:

”Vi håber, det vil gøre os bedre til at styre og rådgive patienter om optimalt valg af initial og opfølgende behandling, således at vi kan tilbyde behandling, der er mere tilpasset den enkelte patient.”.

Til OPTIMISE studiet er desuden knyttet at nationalt registerstudium ledet af Professor Bo Abrahamsen, Holbæk Sygehus, og Professor Peter Vestergaard, Aalborg Universitetshospital. I studiet bruges individuelle behandlingsdata og knoglemasseresultater til at udvikle blandt andet machine learning modeller til at planlægge den bedst mulige langtidshåndtering af osteoporose tilpasset den enkelte patient.

Et andet landsdækkende forskningsprojekt om knogle- og hormonsundhed hos yngre voksne udgår fra Holbæk Sygehus med deltagelse fra hospitaler og forskningsinstitutioner landet over. Studiet har til formål at undersøge hormon- og knoglesundhed hos unge voksne og kaste lys over, hvilke forhold i fosterlivet og opvæksten der fører til det bedst mulige helbred hos unge voksne. I studiet vil 2.000 18-årige mænd og kvinder fra hele landet blive inviteret til måling af knoglemasse, blodprøver og spørgeskemaundersøgelser, og en blodprøve gemt ved fødslen analyseres for epigenetisk profil. Endvidere indgår registeroplysninger om forældrenes helbred, og brug af medicin op til og under graviditeten.