Charlotte Floridon er gynækolog og ejer Klinik for Overgangsalder i Odense og på Frederiksberg. Hun er også ekstern reviewer på den nye retningslinje om hormonterapi i overgangsalderen. Hun bruger anbefalingerne i sin klinik, hvor hun primært ser kvinder med komplicerede forløb. Men de fleste kvinder er sunde og raske, så hun mener godt, at de praktiserende læger kan begynde at bruge retningslinjen.
”Jeg følger med i de nye studier om overgangsalderen, og behandler altid ud fra den nyeste viden, så længe jeg og mine gynækologiske kollegaer kan stå inde for det. Jeg har haft den nye viden i lang tid, men det er først nu, at det er kommet ud på skrift som en retningslinje, og det er virkelig dejligt,” siger Charlotte Floridon og tilføjer:
”Derfor håber jeg, at lægerne slipper den restriktive holdning til hormonterapi og informerer på et oplyst grundlag – også hvis der kommer ny viden, og retningslinjerne ikke er opdaterede. Der skal meget til for, at man ikke kan få hormonbehandling hos mig. Der er selvfølgelig nogle helt klare kontraindikationer, men resten er et individuelt valg, som kvinden kan tage i samråd med sin læge baseret på fordele og ulemper og en vurdering af hendes livskvalitet.”
Ikke mange års data
Selvom Charlotte Floridon har fulgt området i nogen tid, er hun alligevel overrasket over nogle af de resultater, som DSOG fandt frem til i litteraturgennemgangen, der lå til grund for anbefalingerne i retningslinjen.
”Det overrasker mig, at man ikke tidsmæssigt har flere gode studier og resultater inden for behandling med progesteron (præparatet Utrogestan, red.). Her har man ikke mange års data, når det drejer sig om beskyttelse af livmoderslimhinden, så celleforandringer og kræft i livmoderhulen undgås,” siger Charlotte Floridon.
Der har i internetfora været spredt en myte om, at man ikke har forhøjet risiko for brystkræft, hvis man bruger progesteron. Men det kan man ikke tillade sig at sige mere, siger Charlotte Floridon.
”Efter fem års brug har man samme risiko for brystkræft ved progesteron som ved de kendte og mere velafprøvede gestagenprodukter.”
Testosteron som off-label
I retningslinjen om hormonterapi har DSOG som noget nyt afdækket den videnskabelige evidens for testosteronbehandling til kvinder i overgangsalderen, hvis de har manglende sexlyst. Her skriver selskabet, at man kan forsøge sig med et tilskud af transdermal testosteron til behandling af manglende sexlyst, hvis behandling med systemisk og lokal østrogen ikke har tilstrækkelig effekt. Dog skal kvinder have en meget mindre døgndosis testosteron i forhold til mænd. Netop dette område er Charlotte Floridon også begyndt at interessere sig for, fordi hun for et års tid siden opdagede, at det var et ganske ureguleret område:
”Det er helt usædvanligt, at man tager en off-label behandling med i en retningslinje. Men det har vi gjort, fordi det fylder meget på de sociale medier. Lægerne blev mødt med krav om behandling, så DSOG valgte at tage emnet med, hellere det end at lade være. Der en nemlig meget stor risiko for fejldosering, fordi der ikke findes testosteronpræparater i Danmark, som er udviklet til kvinder,” siger Charlotte Floridon. Herhjemme findes den laveste koncentration af testosteron i form af en gel, men den er udviklet til mænd, fortæller Charlotte Floridon. Så i sin egen praksis oplærer hun kvinder i, hvordan de skal dosere og smøre sig med gelen, så de ikke tager en overdosis og får bivirkninger.
”Men uanset fremgangsmåden er gel ikke supergodt, fordi det øger koncentrationen af testosteron i kroppen meget hurtigt, hvorefter den falder hurtigt igen. I andre lande har man testosteron som creme, hvilket er meget bedre, fordi det giver en stabil fordeling i blodstrømmen uden de store døgnudsving, hvilket reducerer bivirkninger.”
Charlotte Floridon forstår udmærket, hvis praktiserende læger ikke er klar til at kaste sig ud i testosteronbehandling af kvinder i overgangsalderen.
”Det er helt fair, for det er en off-label behandling og tolkning af blodprøvekontrollen kan være vanskelig. Men ud over det mener jeg godt, at praktiserende læger kan gå i gang med at bruge retningslinjen om hormonterapi, før DSAM har fået lavet deres pixiudgave. For flertallet af kvinder er sunde og raske, og så er det ikke farligt at gå i gang med hormonterapi.”
Voxpop
Nu venter almen praksis på DSAM’s pixiudgave
I februar offentliggjorde Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) en længe ventet ny retningslinje for hormonterapi i overgangsalderen. Men Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) har endnu ikke fået lavet deres egen udgave. Medicinske Tidsskrifter (som PatientAkadmiet er en del af) har spurgt tre praksislæger, om de, imens de venter på DSAM, har taget sagen i egen hånd og er begyndt at praktisere ud fra den nye retningslinje.
”Principperne i vejledningen anvender jeg allerede”
Anders Dupont Praktiserende læge, Speciallæge Anders Dupont, Ballerup
Jeg har læst den nye vejledning igennem, men er ikke begyndt at bruge den. For det er en højtspecialiseret og teknisk tung vejledning fra et specialeselskab, som fokuserer meget på evidens. I stedet bruger jeg Lægehåndbogen, medicin.dk og MediBOX. Jeg venter på, at DSAM får udarbejdet deres egen oversættelse af retningslinjen, som er mere anvendelig for praktiserende læger. I de seneste år er der kommet flere kvinder med symptomer på overgangsalder her i klinikken. Førhen var det nærmest tabubelagt at snakke om hormonterapi, men nu er der en anden åbenhed omkring det. Når først kvinderne kommer her, vil de fleste gerne have hormonterapi. Som hovedregel plejer jeg at være ret imødekommende over for det ønske. Selvfølgelig kan der være situationer, hvor det er kontraindiceret – for eksempel hvis kvinden har eller har haft en østrogenfølsom kræftform. Men vi snakker sammen om fordele og risici, og så kan de prøve medicinen af i en kortere periode for at se, om den har effekt. Typisk vil man kunne se en effekt i løbet af en uges tid. Jeg har ikke haft kvinder i overgangsalderen, som har spurgt efter testosteronbehandling for manglende sexlyst. Det er ikke det, som genererer dem. Det er først og fremmest hedeture, tørre slimhinder, led- og muskelsmerter og en tåget fornemmelse i hovedet.
”Hvis det er kompliceret, henviser vi til en gynækolog”
Vi har ventet længe på at få den nye retningslinje fra DSOG. Vi får mange henvendelser fra kvinder i overgangsalderen, så vi har selv været nødt til at holde os opdaterede og søge information på nettet, inden retningslinjen kom, men oplysningerne på nettet er lidt forældede. Nu er vi begyndt at bruge den nye retningslinje, og jeg har undervist lægerne og klinikpersonalet i den. Jeg har også lavet en frase inde i vores computersystem, så vi sikrer os, at kvinder kommer ind én gang om året til kontrol, hvis de er på hormonterapi. For os er budskabet i den nye retningslinje, at det ikke længere er så risikofyldt at give hormonterapi, og man kan også give det i længere tid. Derfor er det vigtigt, at kvinderne bliver oplyst om risikoen for brystkræft, men samtidig får at vide, at vi godt kan udskrive hormonterapi på den baggrund. Som udgangspunkt er det vores egne læger, der udarbejder en behandlingsplan for hormonterapi i overgangsalderen, men hvis det er for kompliceret, så henviser vi til en gynækolog. Omkring 75 procent af patienterne kan vi håndtere hos os. Vi er også blevet kontaktet af kvinder i overgangsalderen, der ønsker testosteronbehandling for manglende sexlyst, men det holder vi os fra. For det kræver specialistviden, som vi ikke har fået under vores uddannelse til praktiserende læger. Det er et svært område at behandle indenfor, og det kræver erfaring, som vi ikke har. Så i de tilfælde henviser vi også til en gynækolog.
”Vi befinder os i en gråzone lige nu”
Karin Bille Praktiserende læge, Lægehuset Østerbrogade 62, København
”Min praksis ligger på indre Østerbro, og i de seneste tre år er der kommet rigtig mange flere kvinder med gener i overgangsalderen. Mange veluddannede kvinder med et stort ansvar på jobbet. De orker ikke at sidde og svede til et møde, hvor de skal fremstå med autoritet, og det kan jeg sådan set rigtig godt forstå. Heldigvis ved de fleste kvinder i dag, at man ikke længere er så restriktiv i forhold til at udskrive behandling med hormoner, og at man kan få hjælp. Den nye retningslinje om hormonterapi er en specialspecifik vejledning lavet til gynækologer, og der kan komme til at gå længere tid, inden DSAM har lavet en guideline, som kan bruges i almen praksis. Så lige nu befinder vi os i en gråzone, hvor man som praktiserende læge plukker fra gynækologernes retningslinje i forhold til den behandling, der er evidens for. Jeg har selv sammenstykket en måde at lave menopausekonsultationer på ud fra den nye retningslinje og min egen erfaring på området. (Se illustration/figur af Karin Billes konsultation, side 22.) Selvom testosteronbehandling til kvinder er beskrevet i den nye retningslinje, så er det en off-label behandling, og der er ikke tilstrækkelig med evidens på området. Så det holder jeg mig stadig fra, indtil der foreligger flere langtidsstudier på området. Det er et af de tilfælde, hvor jeg vælger at henvise til gynækolog.
Artiklen har været bragt i Medicinsk Tidsskrifts printmagasin.
