Overlæge og professor Peter Meldgaard: En mindre gruppe danske kræftpatienter får behandling med flere og mere belastende bivirkninger, selv om der findes lige så effektive alternativer.
Kræftlæge: Medicinrådet tvinger os til at vælge behandling med flere bivirkninger
En lille gruppe danske kræftpatienter risikerer at få en behandling med flere og mere belastende bivirkninger, selv om der findes lige så effektive alternativer.
Det sagde overlæge og professor Peter Meldgaard fra Aarhus Universitetshospital på webinaret ´Ånden i ordinationsretten´, som Medicinske Tidsskrifter afholdt 19. marts.
Han pegede på behandlingen af patienter med ALK-positiv ikke-småcellet lungekræft, hvor Medicinrådet har anbefalet, at ALK-hæmmeren lorlatinib (Lorliqua) skal anvendes til langt størstedelen af patienterne i første linje.
Patientgruppen er lille – omkring 30 patienter årligt i Danmark – men klinisk kompleks. Det er typisk yngre patienter, ofte kvinder, uden rygehistorik, hvor sygdommen drives af en specifik genetisk forandring, og hvor behandlingen derfor består af målrettede ALK-hæmmere.
"Problemet med de her præparater er, at de på mange måder har samme effektivitet, men der er meget, meget forskellige bivirkninger," sagde han.
De tre centrale ALK-hæmmere i første linje – alectinib, brigatinib og lorlatinib – har sammenlignelig effekt på sygdomskontrol, men markant forskellige bivirkningsprofiler. Alligevel blev lorlatinib oprindeligt udpeget til brug hos 95 procent af patienterne, siden justeret til 75 procent, af den årsag, at det er billigst.
Ifølge Peter Meldgaard er det et udtryk for en prioriteringsmodel, hvor pris bliver afgørende, når lægemidler vurderes som effektmæssigt ligeværdige.
Kognitive bivirkninger vægtes ikke
På webinaret fremhævede han, at netop lorlatinib er forbundet med en særlig bivirkningsprofil, som i hans optik ikke bliver vægtet tilstrækkeligt i anbefalingerne.
"Det har nogle specielle kognitive bivirkninger, patienterne tager på i vægt, og de får forhøjet kolesterol," sagde Peter Meldgaard.
De kognitive bivirkninger kan blandt andet vise sig som problemer med hukommelse, koncentration og mental klarhed. For en patientgruppe, der ofte er i arbejde og har familieliv, kan det få stor betydning for hverdagen.
På den baggrund mener han, at valget af behandling bør bero på en individuel klinisk vurdering af patientens situation og ikke på en fast procentsats.
"Jeg synes, at det her er et godt eksempel på, hvor det faglige råderum er sat ud af spillet. Vi læger vil meget hellere selv vurdere hvilket præparat, der er bedst til den enkelte patient ud fra en helhedsvurdering af patienten," sagde han.
Fra 95 til 75 procent – uden faglig logik
ALK-positiv lungekræft er en molekylært defineret sygdom med betydelig variation mellem patienter, blandt andet i genetiske fusionsvarianter, sygdomsforløb og risiko for spredning til hjernen. Netop derfor er behandlingsvalget i praksis afhængigt af flere kliniske og biologiske forhold.
En fast fordeling, hvor ét præparat skal bruges til størstedelen af patienterne, harmonerer ifølge Peter Meldgaard dårligt med den måde, sygdommen behandles på internationalt.
Kritikken fra Peter Meldgaard og to kolleger førte i 2025 til et bekymringsbrev til Medicinrådet. Efterfølgende blev anbefalingen ændret, så lorlatinib nu skal anvendes til 75 procent af patienterne i stedet for 95 procent.
Men ifølge ham ændrer det ikke ved det grundlæggende problem.
"Det fortæller jo stadigvæk ikke, hvem er de 25 procent, og hvem er de 75 procent? Vi står tit ude i klinikken med nogle beslutninger, som er så firkantede, at det er svært at have noget som helst spillerum," siger han.
Han vurderer selv, at en langt større andel burde behandles med de øvrige ALK-hæmmere.
"Jeg mener i virkeligheden, at måske 80 procent burde behandles med et af de tidligere præparater," sagde han.
Faglighed presses af økonomi
Ifølge Peter Meldgaard bliver Medicinrådets anbefalinger hurtigt omsat til praksis i regionerne.
"Der sker jo det, at lige så snart Medicinrådet har lavet en anbefaling, så går der højst 24-48 timer, så har vi en ordre om, at nu skal I bruge det her præparat."
Brugen bliver samtidig overvåget, og afdelingerne kan få økonomiske konsekvenser, hvis de afviger.
"Hvis vi ikke bruger det præparat, så kommer afdelingen selv til at betale," fortalte Peter Meldgaard.
Det gør det vanskeligt at tilpasse behandlingen til den enkelte patient, selv når der er faglige grunde til at vælge anderledes.
Patienterne mærker konsekvensen
Situationen bliver særlig tydelig i mødet med patienterne, sagde han på webinaret.
"Der er jo ingen patient, der har gavn af at vide, at der faktisk er en behandling, men at de ikke kan få den."
Det kan føre til, at læger undlader at nævne behandlingsmuligheder, som ikke er tilgængelige.
"Det gør jo, at lægen eller os som fag ikke omtaler den viden for patienten. Det påvirker læge-patient-relationen på mange måder."
Samtidig fungerer mulighederne for at søge individuel adgang dårligt i praksis. Resultatet er ifølge ham et system, hvor adgangen til behandling i nogen grad afhænger af geografi.
"Det 7. princip eksisterer ikke mere. I praksis skulle det jo foregå ved, at vi søger de regionale medicin-komitéer på patientbasis, om vi kan få lov til at bruge et præparat. Men som andre tidligere i dag også har sagt, så er der nogle regioner, som konsekvent siger nej. Andre giver nogle gange lov, og andre giver i højere grad lov. Så der er en fuldstændig vildskab omkring det her 7. princip i praksis."
Efterlyser mere fleksibel model
På webinaret pegede Peter Meldgaard på behovet for en mere fleksibel tilgang, hvor nye behandlinger kan tages i brug tidligere, samtidig med at der indsamles data fra klinisk praksis. Ifølge ham er der både vilje og faglig interesse blandt klinikere til at dokumentere effekt og bivirkninger systematisk.
Men som situationen er nu i Danmark med anbefaling og brug af ny medicin, er vurderingen klar fra Meldgaard: "De har strammet skruen for meget økonomisk lige nu."
Du kan se Peter Meldgaard i optagelsen af "Ånden i ordinationsretten – del 1" fra 19. marts.
