Professor efter nye data: Retningslinjer for Crohns sygdom skal formentlig ændres

Allerede da de første data fra PROFILE-studiet blev publiceret i maj 2024, rykkede de ved opfattelsen af, hvordan Crohns sygdom skal behandles. Crohns sygdom er en kronisk betændelsessygdom i tarmen, hvor immunforsvaret angriber kroppens eget væv og giver smerter, diarré og sår i tarmen. Indtil da havde lægerne benyttet en såkaldt step up-strategi, hvor biologisk behandling først kom på tale, når alle andre muligheder var udtømt. Men pludselig viste etårsdata fra PROFILE-studiet, at Crohns-patienter, som fik biologisk behandling umiddelbart efter diagnosen, klarede sig betydeligt bedre end patienter, som modtog den konventionelle behandling.

”Min egen praksis har ændret sig, siden de første PROFILE-data kom. Tidligere havde vi haft svært ved at vise, at vores behandling kunne påvirke sygdomsforløbet i forhold til komplikationer, men det ændrede sig med PROFILE-studiet. Top down-strategien gav bedre sygdomskontrol og mindre risiko for alvorlige komplikationer. I dag er det sådan, at jeg overvejer biologisk behandling, når jeg får en ny Crohns-patient, medmindre der er tale om mild Crohns sygdom,” fortæller Jakob Seidelin, professor og overlæge på Afdeling for Mave-, Tarm- og Leversygdomme på Herlev og Gentofte Hospital.

Siden de første data kom, har diskussionen været, om effekten af den tidlige biologiske behandling varer ved, eller om den aftager over tid. Og svaret er, at den tilsyneladende varer ved. Det viser i hvert fald fireårsdata fra netop PROFILE-studiet, der var et af højdepunkterne på ECCO (European Crohn's and Colitis Organisation)-kongressen, som for nylig blev afholdt i Stockholm.

”De nye data bekræfter, at effekten varer ved – det vil sige, at risikoen for et alvorligt sygdomsforløb med komplikationer som fistler eller operation bliver ved med at være lavere hos dem, der får biologisk behandling fra start.”

Retningslinjer skal formentlig revideres

Medicinrådets behandlingsvejledning foreskriver, at biologisk behandling ”kan initieres ved moderat til svær aktiv Crohns sygdom, som ikke kan bringes i remission, eller som enten recidiverer under aftrapning af steroidbehandling eller ikke kan holdes i remission med immunosuppressiv behandling, og hvor kirurgi ikke foretrækkes.” Med andre ord anbefaler Medicinrådet step up-strategien.

”Medicinrådets nuværende retningslinjer er helt på linje med de nationale og internationale retningslinjer, men de vil nok blive revideret på baggrund af data. Man kan altid diskutere, hvornår man skal ændre praksis, men jeg synes, at data taler meget for, at Crohns-patienter, der debuterer med moderat til svær sygdom, skal behandles tidligt med biologisk behandling, netop for at undgå et kompliceret forløb,” siger Jakob Seidelin.

Færre operationer, forværringer og indlæggelser

PROFILE-studiet omfattede 386 voksne patienter, som netop havde fået konstateret aktiv Crohns sygdom.

Patienterne blev tilfældigt fordelt i to grupper med forskellige behandlingsstrategier. Den ene gruppe fik top down-behandling, hvor man begynder med en stærk biologisk medicin fra begyndelsen af sygdommen. I studiet brugte man lægemidlet infliximab, som er en TNF-hæmmer, der dæmper et signalstof i immunforsvaret, som ellers driver betændelsen. Behandlingen blev kombineret med immunmodulerende medicin, som også dæmper immunforsvaret.

Den anden gruppe blev behandlet efter den mere traditionelle step up-strategi. Her begynder behandlingen med mildere medicin og trapper gradvist op, hvis sygdommen ikke kommer under kontrol. Patienterne fik først binyrebarkhormon (kortikosteroider) ved opblussen af sygdommen. Hvis det ikke var nok, blev der senere tilføjet immunmodulerende medicin og derefter biologisk behandling.

Behandlingen i studiet blev fulgt i 48 uger. Derefter fortsatte patienterne deres behandling efter den normale praksis på det hospital, hvor de blev behandlet.

Forskerne fulgte patienterne i gennemsnit 1.352 dage, svarende til cirka fire og et halvt år efter diagnosen. Resultaterne viser, at risikoen for at skulle opereres i tarmen var fem gange højere hos patienter, der blev behandlet med step up-strategien.

I alt blev der registreret 27 operationer hos 25 patienter i step up-gruppen. I gruppen, der fik top down-behandling fra starten, blev der registreret seks operationer hos seks patienter. Patienterne i step up-gruppen blev også opereret tidligere i sygdomsforløbet.

Studiet viste også, at alvorlige komplikationer i tarmen var hyppigere hos patienter, der blev behandlet efter step up-strategien. Her udviklede 33 patienter sygdommen til mere alvorlige former, hvor tarmen enten bliver forsnævret af arvæv (strikturer) eller hvor der dannes gange mellem tarmen og andre organer eller huden (penetrerende sygdom). I gruppen med top down-behandling gjaldt det 13 patienter.

Derudover var der også flere indlæggelser på hospital på grund af sygdommen i step up-gruppen. Her blev der registreret 44 indlæggelser, mens der i top down-gruppen var 15.

De fleste ender i biologisk behandling

De markante og vedvarende forskelle mellem grupperne i studiet er bemærkelsesværdige, mener Jakob Seidelin. Ikke mindst fordi patienterne i step up-gruppen faktisk i stor stil ender med også at få biologisk behandling.

”Over tid kommer de to grupper til at ligne hinanden mere og mere i forhold til, hvor meget behandling de får. I step up-gruppen er det over halvdelen af patienterne, der ender på biologisk behandling indenfor det første år og 90 procent i løbet af hele follow-up-perioden. Men på trods af, at de ender med at være lige tungt behandlet, er effekten af behandlingen langt bedre hos dem, der fik biologisk behandling fra start. Det er meget signifikant,” siger han.

Det betyder blandt andet, at der end ikke er et økonomisk rationale i at udskyde behandlingen med biologisk behandling.

”Jeg tror ikke, man sparer penge, man får bare mindre ud af behandlingen ved at starte den senere tilsyneladende. Selv hvis man kun tænker på økonomi og ikke på patienterne, så er den ’billigere’ step up-strategi forbundet med betydeligt øget risiko for operation, indlæggelse eller fistelbehandling, hvilket er ret omkostningstungt. Og selvfølgelig dybt alvorligt for patienterne,” siger Jakob Seidelin.

Dansk praksis

Det er Jakob Seidelins oplevelse, at top down-strategien i dag begynder at udbredes på danske hospitaler – netop på grund af de tidlige PROFILE-data. De nye data understreger ifølge ham, at det er den rigtige vej at gå.

I Danmark får Crohns-patienterne dog typisk en anden TNF-hæmmer (adalimumab) end den i PROFILE-studiet (infliximab). Ifølge Medicinrådets lægemiddelrekommandation vedrørende biologisk behandling af Crohns sygdom skal mindst 70 procent af Crohns-patienterne behandles med adalimumab som førstevalg.

”Vi har valgt at tolke det som en klasseeffekt, så vi regner med at, effekten er den samme med adalimumab som med infliximab,” siger Jakob Seidelin.

Kan I udelukke, at det ikke er tale om en særlig infliximab-effekt i PROFILE-studiet?

”I princippet kan vi ikke vide det, men i Danmark er adalimumab førstevalget, hvilket er rationelt, dels fordi det er lettere for patienterne (adalimumab tages subkutant i hjemmet, infliximab gives intravenøst på hospitalet, red.), dels fordi man ikke nødvendigvis behøver at give azathioprin samtidig, hvilket man ofte gør med intravenøst infliximab. Bivirkningsprofilen er derfor lidt bedre med adalimumab,” siger Jakob Seidelin.