Professor: Ny behandlingsvejledning for knogleskørhed rummer kontroversielle tiltag

Efter 20 år uden nyt er Dansk Selskab for Almen Medicins (DSAM) nye kliniske behandlingsvejledning for knogleskørhed (osteoporose) klar til brug. Og der er mange gode tiltag, mener professor ved Institut for Klinisk Medicin- Hormon- og Knoglesygdomme, Bente Langdahl. Men hun mener også, at opfordringen til at benytte sig af knoglemarkører i sygdomsmonitoreringen er kontroversiel. 

”Screening for osteoporose skal ikke foretages i almen praksis, men den praktiserende læge kan være proaktiv og selv bringe emnet op for relevante patienter (…)”

Sådan står der i DSAM’s nye kliniske behandlingsvejledning for osteoporose. Og ifølge professor ved Institut for Klinisk Medicin - Hormon- og Knoglesygdomme, Aarhus Universitet, Bente Langdahl, er netop dét, at den praktiserende læge i vejledningen direkte opfordres til at være proaktiv i forhold til opsporingen og udredningen af patienter, noget som rapportens forfattere skal roses for. Den praktiserende læge klædes grundigt på i forhold til, hvilke patienter som er i særlig risiko og skal henvises til DXA-scanning, mener Bente Langdahl.

En DXA-scanning er en røntgenundersøgelse, der måler knogletætheden og bruges til at diagnosticere knogleskørhed.

”Vi kan ikke understrege nok, hvor vigtigt det er, at vi får øje på de patienter, hvor de kliniske risikofaktorer er til stede. Det kan være osteoporose i familien, tidligere knoglebrud med mere. At man i almen praksis får dem sendt videre til udredning er altafgørende. Alt for mange bliver diagnosticeret alt for sent. I vejledningen står det klart og tydeligt, hvad man som praktiserende læge skal være opmærksom på.”

I det hele taget synes Bente Langdahl, at vejledningen er et kæmpe fremskridt for opsporingen og behandlingen af patienter med osteoporose i almen praksis.

”Forfatterne har tænkt meget konkret i arbejdsopgaver omkring osteoporosepatienterne; hvad skal lægen tage ansvar for, og hvad kan sygeplejersken varetage. Mange patienter er glade for og trygge ved årssamtaler med sygeplejersken med lægen som backup, og i vejledningen har man også gjort sig nogle tanker om, hvad man kan bruge årssamtalen på.”

Skridt mod kronikerpakke

Overordnet altså mange roser fra Bente Langdahl. Også når det handler om, at der i planen er lagt op til mere individuelle handlingsplaner for patienterne. Noget som der også lægges op til i den nye sundhedsreform, hvor der indføres kronikerpakker for flere kroniske sygdomme. Kronikerpakker er en samlet plan for behandling og opfølgning af patienter med kroniske sygdomme, som skal sikre, at patienterne får en mere ensartet og effektiv behandling på tværs af sektorer.

”Mange praktiserende læger har formentlig patientens behandlingsplan i hovedet, men vi er hverken i primær- eller sekundærsektoren gode nok til at formidle planen til patienten. Langt de fleste patienter giver nemlig udtryk for, at de ikke ved, hvor de er ’på vej hen.’ Det vil være et kæmpe fremskridt, hvis vi på tværs af sektorerne kan lykkes med at få skitseret en mere langsigtet behandlingsplan for patienten, som tager både diæt, motion, rygning, medicin og scanninger med i betragtning,” siger Bente Langdahl.

Ingen evidens for knoglemarkører

Men der er også lidt ris fra Bente Langdahl. At der er lagt op til en intensiveret brug af knoglemarkører fremfor DXA-scanninger i overvågningen af sygdomsudvikling og behandlingseffekt fremkalder bekymring. Knoglemarkører er stoffer i blodet eller urinen, som kan give en indikation af, hvor hurtigt knoglevævet nedbrydes og genopbygges.

”Knoglemarkørtesten er et godt tilbud til patienten som tillæg til en DXA-scanning. Men jeg mener ikke, at den kan stå alene. Jeg forstår, at ideen om at benytte knoglemarkører til dels er affødt af mangel på DXA-scanningskapacitet på især Sjælland og i Region Hovedstaden, hvor der er 9 til 12 måneders ventetid. Men det er ikke evidensbaseret, at det er den rigtige måde at sikre sig, at patienterne får effekt af deres behandling. Der mangler evidens for, at man kan undlade en kontrol med DXA-scanning efterfølgende.” Det er ikke helt klart formuleret i vejledningen, tilføjer Bente Langdahl. Det er anført, at ’man kan overveje at undlade at udføre en DXA-scanning.’

DXA-scanninger er mere præcise, når det kommer til at vurdere, om patientens knogler reelt styrkes eller svækkes over tid.

”Det er en tanke, man har haft, at måling af knoglemarkører kan erstatte DXA-scanning i kontrol af behandling med perorale bisfosfonater. Men der er ingen evidens nogle steder i verdenslitteraturen for, at det er en god og sikker strategi, at hvis man måler knoglemarkører efter tre måneder, så kan man undlade en DXA-scanning efter to eller fem år. En knoglemarkørtest kan være en god ide, hvis man ønsker at vurdere, om behandlingen virker på patienten efter tre måneder, ligesom mange patienter ser det som en godt tilbud i tillæg til DXA-scanning. De fleste patienter vil i øvrigt være kompliante så kort tid efter behandlingsopstart. Men der er ingen garanti for, at patienten stadig er kompliant efter to eller fem år – og det er derfor mange års formodet effekt at basere på en blodprøve taget tre måneder efter behandlingsstart.”

Endelig vil tiltaget dele landet op i to, understreger hun. I Jylland og på Fyn er det indtil videre ikke muligt for læger i almen praksis at bestille knoglemarkører.

Patienter lades i stikken

Bente Langdahl mener, at DSAM skulle have grebet problemstillingen an på anden vis:

”DSAM er et videnskabeligt selskab, så det ville have været godt, hvis de i det her tilfælde havde sat en undersøgelse i gang. De kunne have sagt; ”anvend knoglemarkører på Sjælland, men indtil vi ved, om det kan stå alene, så tilbyder vi også patienterne en DXA-scanning efter to og fem år.” Altså gøre ’både og’ og vurdere, om det er en god tilgang til behandlingskontrol i almen praksis. Min store bekymring er, at hvis knoglemarkører får lov til at stå alene, lader vi nogle patienter i stikken. De tror, at de er velbehandlede, men når de bliver DXA-scannet efter fem år, så viser det sig, at de taber knoglemasse, som man jo gør, hvis ikke man er kompliant. Og så har vi bestemt ikke gjort det ret godt.”

Et lille ’suk’ lyder der også fra Bente Langdahl, når det handler om, hvad der er den rette behandling til den enkelte patient.

”Når man læser vejledningen, så får man det indtryk, at alendronat er den rigtige behandling til stort set alle patienter. Jeg ville nok hellere vende den rundt og se på, om patienten har så svær sygdom, at der skal gives knogleopbyggende behandling (anabol behandling) forud for behandlingen med alendronat. Alt for få patienter får anabol behandling, fordi man ikke er opmærksom nok på, at de opfylder kriterierne, som jo indikerer, at det vil være en fordel for patienten at få knogleanabol behandling i sammenligning med behandling med alendronat.”

Anabol behandling er en type medicinsk behandling, der bygger knoglevævet op og kan være særlig vigtig for patienter med alvorlig knogleskørhed.