ASCO-GU: En ny, potent behandlingsmulighed kan være på vej for patienter med blærekræft i form af antistofkonjugatet enfortumab vedotin (EV).

På American Society of Clinical Oncology's Genitourinary Cancers Symposium (ASCO GU) blev der præsenteret nye data på EV, og de ser lovende ud, vurderer overlæge på Aarhus Universitetshospitals onkologiske afdeling Mads Agerbæk

”Resultaterne varsler, at vi får et nyt stof at behandle blærekræft med, som ser ud til at være effektivt. De to studier dokumenterer med meget overbevisende data, at EV både er effektivt til de patienter, som ikke kan tåle platinbaseret kemoterapi, og til dem, der har fået platinbaseret kemo og ikke længere har gavn af det. Det er nogle patienter, som generelt har en dårlig prognose og få behandlingsmuligheder,” siger Mads Agerbæk.

EV-301 er en randomiseret fase III-undersøgelse med deltagelse af 608 patienter med lokal avanceret eller metastatisk urotelkræft (la/mUC), som tidligere havde modtaget platinholdig kemoterapi og havde sygdomsprogression under eller efter behandling med immunterapi. Patienterne blev tilfældigt tildelt enten EV (301 patienter) eller kemoterapi (307 patienter).

Efter 11,1 måneders opfølgning var den gennemsnitlige samlede overlevelse (OS) signifikant forlænget med 3,9 måneder med EV-behandling sammenlignet med kemoterapi (henholdsvis 12,9 måneder mod 9,0 måneder; HR = 0,70). OS-fordelen ved EV blev bibeholdt i de fleste undergrupper. Den progressionsfri overlevelse (PFS) blev også forbedret med EV i forhold til kemoterapi. For EV var den således 5,6 måneder mod 3,7 måneder i kontrolarmen (HR = 0,61).

Forekomsten af behandlingsrelaterede bivirkninger (TRAE'er), inklusive alvorlige TRAE'er, var sammenlignelige mellem EV- og kemoterapigrupperne (henholdsvis 93,9 procent mod 91,8 procent og 22,6 procent mod 23,4 procent). Nedsat antal neutrofiler (13,4 procent) og antal hvide blodlegemer (6,9 procent) var mere almindelige i kemoterapigruppen, mens makulopapulært udslæt (7,4 procent) var mere almindeligt i EV-gruppen.

Effekt hos patienter, der ikke kan tåle platin-kemo

På ASCO GU blev der ligeledes præsenteret data fra fase II-studiet EV-201. Det er et pivotalt, enkeltarmet, 2-kohorte studie, der undersøger EV i la/mUC. Kohorte 1-data førte til, at de amerikanske lægemiddelmyndigheder, FDA, udstedte en accelereret godkendelse af EV til behandling af voksne la/mUC-patienter, som tidligere har modtaget immunterapi (PD-1- eller PD-L1-hæmmer) og platinholdig kemoterapi neoadjuverende eller adjuverende. På ASCO GU blev data blev den primære analyse fra kohorte 2 præsenteret.

I kohorte 2 blev 89 patienter behandlet med EV. Patienterne var ældre, med en gennemsnitsalder på 75 år, og havde komorbiditeter, inklusive moderat/svær nyreinsufficiens. Patienterne var ikke kvalificerede til platinholdig kemoterapi ved studiestart. EV-behandlingen blev gennemsnitligt giver i et halvt år. Det primære endepunkt var objektiv responsrate (ORR), mens sekundære endepunkter var responsvarighed (DOR), progressionsfri overlevelse (PFS), samlet overlevelse (OS) og sikkerhed. Data viser, at ORR var 52 procent, inklusiv komplet respons (CR) hos 20 procent af de behandlede patienter. Den gennemsnitlige responsvarighed var 10,9 måneder, mens gennemsnitlig PFS og OS var henholdsvis 5,8 måneder og 14,7 måneder.

De mest almindelige behandlingsrelaterede bivirkninger var hårtab (51 procent), perifer sensorisk neuropati (47 procent) og træthed (34 procent). Behandlingsrelaterede bivirkninger af interesse inkluderede udslæt (61 procent, 17 procent ≥G3), perifer neuropati (54 procent, otte procent ≥G3) og hyperglykæmi (10 procent, seks procent ≥G3). Fire dødsfald blev rapporteret som behandlingsrelaterede, alle i patienter, som var mindst 75 år og havde flere andre sygdomme.

Et fremtidigt perspektiv ved EV-behandlingen er, at tidlige data tyder på, at behandlingen bliver endnu mere effektiv, når den gives sammen med immunterapi, siger Mads Agerbæk.

”Det, der er allermest interessant – men endnu ikke er data på – er, at enfortumab vedotin sammen med immunterapi skulle give en supergod effekt. Det har skuffet noget at give kemoterapi sammen med immunterapi, det er faldet negativt ud på alle studier indtil videre inden for blærekræft. Men EV ser ud til - i hvert fald i tidlig fase - at være lovende, når det gives sammen med Keytruda (pembrolizumab). Det venter vi spændt på,” siger han.

Skal eksem holdes i ro, er vejen frem at behandle proaktivt frem for reaktivt. Det betyder, at lokal behandling skal følges op af jævnlig smøring med topikale steroider (TCS) eller calcineurinhæmmere (TCI), som holder den underliggende inflammation i ro og forlænger tiden før tilbagefald.

Sådan lyder nye råd fra en europæisk taskforce.

Ledende overlæge ved den dermatologiske afdeling på Aarhus Universitetshospital Mette Deleuran er medforfatter på det nyeste holdningspapir fra ETFAD (European Task Force on Atopic Dermatitis), hvor ekspertgruppen kommer med anbefalinger til at optimere behandlingen af atopisk eksem. I et oplæg ved Medicinske Tidsskrifters Post-EADV-webinar fortalte hun om de nye anbefalinger.

”Nogle patienter foretrækker kun at behandle, når eksemet er der. Så smører de sig i få dage, får eksemet til at gå i ro, hvorefter det kommer igen. Men har man kronisk eksem, er det en god ide i stedet at følge en proaktiv behandling, som går ud på, at man behandler eksemet næsten i ro, og derefter fortsætter behandlingen, det vil sige smører sig måske to gange om ugen enten med topikale corticosteroider eller calcineurinhæmmere. På den måde, viser forskningen, at man faktisk lægger den subkliniske inflammation ned, så den ikke hele tiden popper op og giver eksem,” fastslog Mette Deleuran og tilføjer, at den topikale behandling altid skal suppleres med passende fugtighedspleje.

Alle patienter skal have proaktiv behandling

I de nye råd fra ETFAD, der alle er baseret på den nyeste evidens, lyder det om den proaktive behandling, at den forlænger tiden før tilbagefald. Mere præcist skal den proaktive behandling indledes, efter at det synlige eksem er blevet behandlet væk, og skal bestå af to ugentlige lav-dosis topikale behandlinger på tidligere angrebne hudområder. Samtidig skal den skal følges op af daglig smøring med fugtighedscreme på hele kroppen. Forskningsresultater viser, at proaktiv behandling giver færre udbrud af eksem, og at TCI har en bedre effekt end TCS. TCI har også vist sig at virke bedre på kløen end TCS. Og fx har TCI-midlet tacrolimus vist sig både at være mere omkostningseffektivt og at medføre en øget livskvalitet, hedder det. Den klare anbefaling fra ETFAD lyder således, at alle patienter med moderat til svær AD skal introduceres til proaktiv behandling med enten TCI eller TCS.

I forhold til TCI anbefaler ETFAD til proaktiv behandling af følsomme hudområder pimecrolimus til patienter med mild AD og tacrolimus til de sværere tilfælde og til vedligeholdelsesbehandling. Off label brug til børn under to år bliver også anbefalet.

Fugtighedscreme forebygger ikke

Proaktiv behandling kan altså, om ikke forebygge, så i hvert fald gøre livet lettere for patienten. Og hvis man tror, at fugtighedspleje kan forebygge den atopiske march, så kan man ifølge Mette Deleuran og den nyeste forskning desværre også godt tro om igen. Fugtighedscreme er på baggrund af mindre studier indtil for nylig blevet anbefalet til forebyggende behandling på baggrund af mindre studier, men nyere, større og mere længerevarende studier – herunder BEEP-studiet – har ikke kunnet bekræfte den forebyggende effekt af fugtighedscreme, påpeger hun. BEEP-studiet bygger på data fra 1.400 nyfødte og viser, at daglig fugtpleje i det første år ikke kunne forhindre eksem. Ved 2-års alderen var hyppigheden af eksem lige stor i grupperne med og uden behandling. Og daglig smøring viste sig i tillæg at have en let øget tendens til at give hudinfektioner.

”Resultaterne rører dog ikke ved anbefalingen om at bruge fugtighedscreme som basisbehandling ved AD. For der er klar evidens for, at behandling med creme er vigtig, både når eksemet er i ro og når det er aktivt. For selvom patienten får en effektiv behandling, er det ikke altid, at tørheden i huden går væk,” fastslog Mette Deleuran og oplistede argumenterne for fugtighedspleje således:

- Vi ved, at vaseline (petrolatum) øger ekspressionen af vigtige barriereproteiner.

- Vi ved, at fugtighedspleje øger tykkelsen af stratum corneum, så det styrker huden.

- Vi ved, at fugtighedspleje reducerer inflammationen, da man kan se at det reducerer t-celle infiltrater i uinvolveret hud.

- Vi ved, at fugtighedspleje øger de anti-mikrobielle peptider i huden. Hvilket giver god mening, da vi ofte ser en overhyppighed af stafylokker på huden ved AD.