Kommentar: Første-valget af medicin kan være et dårligt valg

Ofte er førstevalget til forskellige sygdomme det første middel, der kom på markedet – også selv om det er blevet overhalet af andre, nyere midler med større effekt og færre bivirkninger, skriver Anne Bülow-Olsen. De nyere midler er ofte dyrere; "men bivirkninger er ikke gratis. De giver flere konsultationer og måske manglende mulighed for selvforsørgelse," skriver hun.

Vi skal alle sammen spare på sundhedsudgifterne. Også, når det betyder, at når vi begynder på en ny behandling, må vi acceptere en væsentlig ringere effekt og livskvalitet, end hvis vi og vores læge havde fuldstændig frihed til at vælge behandling.

Hvis vi accepterer bivirkninger og måske en knapt så god virkning, fortsætter behandlingen med ’førstevalget’ – det vil sige ofte en medicin, som er ude af patent (det vil sige. at den er billig, fordi der kommer kopi-præparater på markedet og presser prisen) og måske også er bærer af en del bivirkninger eller nedsat virkning. De efterfølgende midler vil efterhånden også komme ud af patentbeskyttelsen og vil – ofte – have lært lidt af den første udgave, så deres effekt er bedre.

Førstevalg har ringere virkning og flere bivirkninger

Som migræniker er det forbløffende, at lægerne først skal tilbyde den anfaldsmedicin mod migræne, som reelt har den ringeste virkning. Sumatriptan var den første triptan på det danske marked i 1992 og har siden da været lægernes førstevalg. I mellemtiden er der kommet seks andre triptaner på markedet. De er lidt forskellige, og hvis den ene ikke helt passer til patienten, kan en af de andre være et bedre valg. 

Cirka 100.000 danskere tager en triptan, når de har en migrænedag. Det er medicin, som kun virker på migrænesmerter, ikke på ’almindelig’ hovedpine. 60 procent af dem (det vil sige omkring 60.000 danske migrænikere) tager en Sumatriptan-tablet. Den beskrives som førstevalget i alle danske behandlingsvejledninger, og hvis patienten affinder sig med bivirkninger som blandt andet at blive forpustet på vej op ad trappen til 2. sal og lidt hjertebanken af og til, så fortsætter behandlingen uændret. Men en ny tysk opgørelse viser, at Sumatriptan som tabletter kun virker for cirka 32 procent af dem, der prøver dem. De oftest brugte alternativer (Eletriptan og Zolmitriptan) virker for lidt over 40 procent, og Rizatriptan virker for lidt under 40 procent. Det vil sige, at førstevalget, ud fra effekten, ligger på en 4. plads ud af syv triptaner på det danske marked. Og bivirkningerne er – for de fleste migrænikere – mildere ved brugen af de andre tabletter.

Vi ser et tilsvarende billede for de nye migræne-midler, som går under samlebetegnelsen CGRP-hæmmere eller CGRP-antistoffer. Den første (Aimovig) kom på markedet i 2019 og blev uddelt i meget sparsomme mængder, fordi den var voldsomt dyr (3.937 kr om måneden for den billigste i november 2023). Fra 1. september 2023 skiftede førstevalget til Vyepti (3.801 kr om måneden), som er marginalt billigere, og som ikke skæmmes af voldsomme bivirkninger. Det lyder, fra en migrænikers vinkel, som en fornuftig prioritering.

Leukæmi-patienter må døje med bivirkninger

Jeg er pårørende til en leukæmipatient. Her er billedet stort set det samme. Han har CML – en leukæmiform, som tidligere blev kaldt gammelmands-leukæmi. De seneste cirka 20 år har vi haft behandling med en tyrosin kinase inhibitor (TKI i daglig tale) mod denne type leukæmi, så hovedparten af patienterne kan leve et nogenlunde godt liv, som ikke afkortes af leukæmien. Men her er førstevalget, Imatinib, også det første middel, der kom på markedet. Brugerne af Imatinib har mange og alvorlige bivirkninger. De nyere TKI’er har også bivirkninger, men knapt så voldsomme. Men er der virkelig en god grund til, at alle CML-patienter skal igennem behandling med Imatinib, inden de kan få adgang til de nyere CML-mediciner?

Så det er ikke bare migrænikerne, som har utur og skal trækkes med den knapt så gode medicin. Det er nok et generelt problem. Og det er ikke kun i Danmark. Samme problem findes i USA og mange europæiske lande. Førstevalget er i mange tilfælde den ældste medicin på markedet – uanset om dens virkning og bivirkninger er mindre gode end for de senere udviklede mediciner indenfor samme gruppe.

Jo, vi skal spare på sundhedsudgifterne. Men bivirkninger er ikke gratis. De giver flere konsultationer og måske manglende mulighed for selvforsørgelse. Men det tæller indtil videre ikke i sundhedsregnskabet. Så migræne- og CML-patienter, som er vant til at regne med, at lægen ved bedst, og at livet er lettere, hvis man ikke klager for meget, de får et langt ringere (og nok kortere) liv end dem, som fortæller om bivirkningerne og beder lægen om at finde en bedre behandling.

Jeg håber, at mine eksempler er undtagelsen, der bekræfter reglen, og at enhver ’kåring’ af en medicin til at være førstevalg vil blive revurderet med jævne mellemrum. Så patienter ikke skal begynde deres behandling med at få underlødig behandling.