Danske læger sender patienter gennem smertehelvede uden grund

Debat

Anne Bülow-Olsen
Migrænepatient, tidligere formand for Migræne danmark

DEBAT. Kroniske migrænepatienter har en stærkt forhøjet frekvens af selvmordsforsøg. Men den danske migrænebehandling de seneste år synes at fokusere på at udløse flere smerter i gruppen af kroniske migrænikere, ikke at give dem et liv med færre smerter og en rimelig livskvalitet, mener Anne Bülow-Olsen. Danske læger kræver nemlig, at patienter med kronisk migræne dropper medicinen i op til fem måneder, inden de kan få forebyggende behandling.

Smerter hver dag øger antallet af selvmordsforsøg. Det er måske den vigtigste grund til, at lægers primære opgave er at lindre smerter. De danske migrænelæger synes ikke at have dette for øje, når de behandler migrænikere med kronisk migræne.

Kronisk migræne nedsætter livskvaliteten voldsomt og tredobler frekvensen af selvmordsforsøg (data fra Canada). En dansk undersøgelse fra 2014 citerer canadiske resultater, som viser, at antallet af registrerede selvmordsforsøg for kroniske migrænikere er større end for personer med kroniske rygsmerter, gigt eller fibromyalgi. Den danske migrænebehandling de seneste år synes at fokusere på at udløse flere smerter i gruppen af kroniske migrænikere, ikke at give dem et liv med færre smerter og en rimelig livskvalitet.

Referenceprogram Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter fra 2020 er den mest brugte behandlingsvejledning i Danmark. Definitionen på kronisk migræne har to krav:

• Mere end 15 dage om måneden med hovedpine (dvs. spændingshovedpine og/eller migræne)

• heraf mindst 8 dage om måneden med migræne i gennemsnit for en 3-måneders periode

  Det betyder, at de migrænikere, som er omfattet af definitionen, kan have mere end 15 dage med migræne om måneden, eller kan have ni eller flere dage med migræne og et ukendt antal dage med spændingshovedpine. Spændingshovedpinen behandles med smertestillende medicin. Triptan, som er den meste brugte og helt specifikke migrænemedicin, påvirker blodkarrene og er ikke smertestillende og virker derfor ikke mod spændingshovedpine. En patient med 14 migrænedage om måneden og ingen dage med spændingshovedpine, er derfor ikke omfattet af definitionen, selvom migrænen nok er invaliderende.

Ikke medicin nok til dagene med smerter

Den danske behandlingsvejledning siger, at lægen højst må (bør?) udskrive anfaldsmedicinen triptan, som hjælper de fleste migrænikere, til ni dage om måneden. Men der er ca. 100.000 danskere, som har mere end ni migrænedage om måneden. 400.000 har færre migrænedage. Hvis der er brug for mere smertelindring, kan man tage håndkøbsmedicin, som langt fra er ligeså effektiv som triptan. Behandlingsvejledningen begrænser desuden brugen af håndkøbsmedicin til 15 dage om måneden.

Med mange migræne- og hovedpinedage har man brug for smertelindring mange dage om måneden. Men et lidt for stort forbrug af anfaldsmedicin kan udløse medicinoverforbrugshovedpine (MOH), som det tager forholdsvis lang tid at komme ud af. Både triptaner og håndkøbsmedicin anses for at kunne udløse MOH. Kombineres triptan med en NSAID (både Treo og Ibuprofen er NSAID-midler i håndkøb), som behandlingsvejledningen anbefaler på side 18, øges risikoen for MOH og gør det samtidig vanskeligere  at komme ud af overforbruget. 

"Drop al medicin ved anfald"

Den danske behandlingsvejledning kender kun én vej frem, hvis lægerne skal hjælpe de kroniske migrænikere, som gerne vil have en rimelig livskvalitet, og som derfor ’kommer til’ at tage triptaner mere end ni dage om måneden:

”Drop al anfaldsmedicin i 8 uger!”

Hensigten er, at måske vil der komme færre migrænedage, når kroppen ikke får anfaldsmedicinen. Men en undersøgelse fra 2005 fandt, at det sker kun for halvdelen af de migrænikere, som sendtes gennem afgiftningen. Den anden halvdel måtte så have mange migrænedage af en anden årsag. Senere rapporter har haft noget større succes (op til 80 procent). Men der er stadig en gruppe migrænikere, som ikke får reduceret migrænedagene af en sanering. Tilsvarende har der vist sig en tendens til, at effekten af en sanering ikke holder – op til 50 procent tilbagefald i løbet af det/de første år er rapporteret mange gange.

Så med runde tal er det nok ca. hver anden af de migrænikere, som gennemfører en sanering, som oplever, at migrænen enten ikke ændres af af saneringen, eller at migrænen i løbet af nogen tid vender tilbage til tilstanden inden saneringen.

Lægerne skelner heller ikke mellem, om det er triptanerne eller håndkøbsmedicinen eller en kombination af dem, som udløser ekstra migrænedage. Vi ved derfor ikke, hvor mange ’rene’ triptanbrugere, som ’tilbydes’ en 8 ugers medicinsanering. Hvis de ikke gennemfører saneringen, kan det være svært at overbevise lægen om at udskrive en forebyggende behandling.

Interessant nok viser et dansk review fra 2019, at et grundigt interview med MOH-patienten og en række gode råd kan reducere migrænedagene lige så meget som medicinpausen for migrænikere uden psykiske problemer. Samtalen var lige så effektiv (lige så stor succesrate) som medicinpausen. Dette skete uden medicinsk behandling. Virkningen af samtalen er derfor en placebovirkning.

Disse resultater åbner for at resultaterne af et medicinstop reelt er en placebovirkning, som kunne gennemføres med mindre smertebelastning. Metoden anbefales dog ikke i den mest brugte danske behandlingsvejledning fra 2020.

"Smertehelvede"

Hvis migrænikeren udelukkende har taget triptaner (ingen smertestillende hjælp fra supermarkedet), har nyere forskning vist, at et stort triptanforbrug kan øge mængden af CGRP i blodet. CGRP har mange funktioner, blandt andet, at det øger opfattelsen af smerter. Så forskerne mener, at den øgede CGRP-mængde kan udløse ekstra migrænedage. Forsøg har dog vist, at de migrænikere, som kun har taget triptaner, er ude af MOH-hovedpinen i løbet af ca. fire dage, hvis de dropper triptanerne. Så i løbet af en uges tid er kroppen fri af effekten af de mange triptandage. Og otte ugers sanering er klart unødvendig. 

Har migrænikeren taget håndkøbsmedicin, tager det betydeligt længere tid, inden MOH-hovedpinen aftager. Vurderet ud fra hvordan paracetamol, aspirin og f.eks. ibuprofen virker biokemisk, kommer effekten gradvist efter mere end to ugers medicinpause. Der er ikke data for denne langsomme sanering efter de første to uger. Så muligvis er de otte ugers pause acceptabel.

Efter medicinsaneringen er der nogle migrænelæger, som mener, at medicinpausen bør forlænges, for at lægen kan se, hvad det ’normale’ migrænebillede er. Patienterne fortæller om op til tre måneders yderligere medicinpause efter de første otte uger uden medicin. Det giver fem måneder med ubehandlede smerter. Alene for at få adgang til behandling med forebyggende medicin. Ordet ’smertehelvede’ bruges ofte af dem, som har været igennem ’kuren’. 

Et review fra 2018 siger (let omformuleret), at de vanskeligste patienter i en medicinsanering er dem, som er villige til at tage en hvilken som helst medicin – også mediciner, som lægerne anser som 2. eller 3. valg. Med andre ord – patienterne har smerter, som gør dem desperate efter lindring. Det burde være klart, at en medicinsanering ikke står højt på disse patienters ønskeliste. 

Forebyggende behandling

Lægen kan tilbyde forebyggende behandling, hvis migrænikeren stadig har mere end otte migrænedage om måneden. Det kan være medicin, som er fremstillet til behandling af bl.a. højt blodtryk, epilepsi eller depression. Ud fra sporadiske kliniske erfaringer, er disse mediciner blevet anset for at lindre migræne, og efterfølgende er der gennemført mange forsøg med disse forebyggende midler – heraf flertallet (90 procent) uden en placebogruppe.

Siden 2020 har det været muligt at få forebyggende behandling med en helt ny type medicin, som kaldes CGRP antistoffer. Den gives som selv-injektioner en gang om måneden. Som tommelfingerregel får halvdelen af brugerne halveret deres migrænedage. Det er endnu ikke muligt at forudsige hvilke migrænikere, der får den gode virkning.

Lægerne kræver stadig fuld otte ugers medicinsanering, inden de vil udskrive forebyggende medicin – uanset typen. Det på trods af, at en dansk undersøgelse fra 2020 viste, at saneringen gennemføres helt af sig selv de første uger af behandlingen og derfor ikke behøver at være afsluttet inden den forebyggende behandling. Men de danske behandlingsvejledninger er endnu ikke opdateret, så kravet om fulde otte ugers medicinsaneringer fortsætter uændret.

Op til fem måneders ubehandlet migræne synes spildte kræfter, mistede måneder med livskvalitet og mange smerter uden grund. Et kik over Atlanten viser, at man ”over there” for længst har forladt kravet om medicinsanering inden forebyggende behandling.

Opsummering:

1. Begrænsningen for brugen af triptaner (maks ni dage om måneden) presser migrænikere med mange migrænedage til at tage smertestillende håndkøbsmedicin, som er mindre effektiv end triptanerne, og som fører til MOH som er vanskelig at komme ud af
1. Det giver øgede smerter fra dårligt behandlede migrænedage (med håndkøbsmedicin) og øget risiko for MOH, som er vanskelig at komme ud af.
2. Definitionen på kronisk migræne (som blander spændingshovedpine og migræne) legitimerer brugen af smertestillende medicin, når de ni triptandage er opbrugt
1. Dette er med til at øge brugen af smertestillende medicin som behandling af migræneanfald, med øgede smerter til følge
3. Medicinsanering uden hensyntagen til hvilken medicin, der har udløst MOH, giver rene triptanbrugere en lang periode uden anfaldsmedicin, selvom triptanernes virkning er ophørt
1. Sanering af rent triptanforbrug kan klares på en uges tid. Syv ugers yderligere medicinpause giver unødige smerter;
4. Ca. hver anden, som falder ind under definitionen på MOH/kronisk migræne, får ingen virkning af en afgiftning.  Men lægerne kan ikke udpege dem, som har kronisk migræne udløst af andet end MOH.
1. Halvdelen af de, der får en medicinsanering, får ingen effekt af de otte uger uden anfaldsmedicin.
5. Krav om medicinsanering inden behandling med forebyggende medicin giver en smertefuld periode på otte uger eller mere, inden den forebyggende behandling begynder
1. Både danske og udenlandske forskningsresultater og erfaringer er, at en sanering fint gennemføres i de første uger af den forebyggende behandling
6. Og så har vi slet ikke talt om ventetider. De seneste par år har der været ventetider på op til to år, for at komme i behandling på en hovedpineklinik. Det giver MOH, for patienterne er desperate for at få smertelindring.

Der er ikke en offentliggjort statistik over selvmordsforsøg i Danmark og de dertil knyttede diagnoser. Måske er de danske migrænikere lavet af et ualmindeligt robust stof. Måske ikke.