Befri patienterne for basislisterne

EASD - Hvis man bliver ramt af type 2-diabetes, må man håbe på, at man ikke også er så uheldig at bo i Nordjylland. Forklaringen kommer her. 

Kongresser som diabeteslægernes store kongres EASD handler om at forbedre patientbehandlingen, ofte med studier om nye lægemidler eller ny viden om eksisterende lægemidler. Det er sådan, der skabes forbedringer i sundheden. Og det koster milliarder og atter milliarder for den industri, som frembringer nyhederne og dokumenterer, at de virker bedre end deres forgængere..

Nogle af disse landvindinger får sågar Nobelpriser og - nok så vigtigt -  får afgørende betydning for sygdomsbekæmpelsen.

Sådan fungerer de store internationale lægevidenskabelige kongresser, som for tiden afvikles virtuelt, men med usvækkede ambitioner.

I Danmark følges kongresserne tæt, ofte begejstret, af lægerne. Så er det straks anderledes med de instanser, som efterfølgende skal godkende de nye lægemidler, og som skal sige ja til ibrugtagningen af dem. Hvad deres forventninger er - det ikke umiddelbart til at sige.

Men det er efterhånden blevet alt for nemt at forudsige, hvordan disse "medicinkyndige organisationer" vil håndtere de nye lægemidler og de nye behandlingsmuligheder. I Danmark vil de nemlig straks lede efter lægemidler, som på en eller anden måde kan proppes ned i en 'tender' sammen med andre lægemidler, som ligner dem. Målet er at de kan konkurrenceudsætte hinanden.

Sådan er spillet, og når det foregår efter reglerne, er det jo fornuftigt. Men hvis ikke lægemidlerne faktisk er look-a-likes af hinanden, så kan den leg føre til en dødelig suboptimering, som - hvis hele verden gjorde det samme - ville stoppe lægemiddeludviklingen, som ofte foregår i små nøk.

Men det er kun det ene opmærksomhedspunkt for de instanser, som godkender lægemidler i Danmark. Resten af energien anvendes til at forsvare allerede lagte budgetter, som ikke tager hensyn til, at nye, ofte dyrere lægemidler burde tages i brug. En af de vigtigste institutioner på det område er de såkaldte basislister, som alle regionerne bruger krudt på at udarbejde, og som i princippet er facitlisterne for, hvilke lægemidler lægerne i regionerne må anvende. 

Forbløffende - fem forskellige basislister

I Danmark er der derfor fem basislister, og når det gælder lægemidler til diabeteslægemidler, er der forbløffende nok tale om fem vidt forskellige basislister - eller facitlister om man vil. I hver region udarbejdes basislisterne af komiteer af farmaceuter og farmakologer. I princippet rådfører de sig med de regionale lægemiddelkomiteer og velsagtens også de særlige specialeorienterede lægemiddelkomiteer. I princippet er det de samme typer af læger og beslutningstagere, som her formulerer deres anbefalinger, og det sker med udgangspunkt i den samme litteratur. Det forandrer bare ikke, at vi i Danmark har lige så mange basislister, som der er regioner, og på diabetesområdet er listerne vidt forskellige. 

Hvis man som læge flytter fra en region til en anden, så er der derfor en ny facitliste at forholde sig til, og det i et land, som går op i at afskaffe ulighed. Basislisterne er ikke desto mindre institutionaliseret ulighed af værste skuffe. Nogle basislister er nemlig ren discount, mens andre er parat til at betale for den anstændige behandling af patienterne.

Tag nu basislisten for type-2 diabetes i Region Nordjylland.

På de kanter anbefales alene empagliflozin og canagliflozin til andenlinjebehandling. I Nordjylland må lægerne altså helst ikke bruge dapagliflozin - og forklaringen er utvivlsomt, at netop det lægemiddel var dyrere end de to andre, da basislisten blev skrevet. Det er svært at finde andre argumenter, efter alle tre lægemidler har deres soleklare berettigelse også til nordjyske diabetespatienter. De har hver deres dokumenterede styrker og burde anvendes til patienter afhængig af patienternes situation.

Men følger man basislisten, er det altså ikke muligt. Nu er der bare det, at priserne på lægemidler skifter hver 14. dag, og de er stærkt påvirket af mulighederne for at parallelimportere lægemidlerne, og så kan det dyreste lægemiddel pludselig være det billigste. I dette tilfælde har basislisten så afskåret lægerne fra at anvende det billigste alternativ.

Basislisterne passer altså slet ikke til den moderne prisdynamik på lægemiddelmarkedet i Danmark. Alene derfor er den nordjyske basisliste alt for primitiv. Men vigtigere er det trods alt, at lægerne bør have mulighed for at udskrive det rette lægemiddel til den rette patient, og den mulighed afskærer Region Nordjylland så sine læger fra.

Den nordjyske basisliste er også helt særlig, når det gælder basal insulin til den samme patientgruppe. Her udpeger Region Nordjylland to muligheder, nemlig den biosimilære glargin - altså Semglee, og ellers human NPH, altså Insulatard, insulinernes veteranbil.

I Nordjylland har patienterne med type 2-diabetes altså ikke adgang til mere moderne insuliner, og det skyldes selvsagt, at de mere moderne insuliner er dyrere. Men også dér er der parallelimport, og også dér er der dynamik om priserne. Men der er fremfor alt kolossale forskelle mellem lægemidlerne, og også når det gælder de basale insuliner burde lægerne i Nordjylland have adgang til hele paletten.

Det er sandelig ikke det samme som, at lægerne i nord skal udskrive de dyreste lægemidler. Der kan være gode grunde til at vælge de billigste løsninger, som jo for få år siden var de bedste. Men lægerne bør have mulighed for at anvende de mest moderne lægemidler, hvor behovet er.

Den tankegang præger basislisten fra Region Syddanmark - i hvert tilfælde på mange punkter. Basislisten for Region Syddanmark er i hvert tilfælde den mest gennemtænkte og moderne af dem alle. Til gengæld efterlever lægerne i regionen ikke anbefalingerne i basislisten. Men det er straks en anden historie, ikke mindst fordi det gør lægerne i de andre regioner heller ikke.

Basislisterne er nok det bedste og mest konkrete argument for, at regionerne ikke dur. At de burde afskaffes. Tænk engang, her flager regionerne officielt, at de mener, at patienterne skal have meget forskellig behandling, om de bor i Nordjylland eller andre steder i landet, og her taler vi altså om markante forskelle. Regionerne har tydeligvis ingen vilje der til at finde de klogeste løsninger på vegne af deres patienter. Kun de billigste, og selv på det punkt dokumenterer basislisterne, at regionerne ikke har fattet de moderne prisdynamikker på lægemiddelområdet. Derfor er basislisterne også økonomisk ubegavede.

Af de grunde er basislisterne som institution en skamplet på regionerne.

Det er imidlertid ikke det eneste problem med basislisterne. Nej, det er, at de er så inderligt overflødige. Netop nu arbejdes der på at udarbejde nationale retningslinjer på det selvsamme område, og ud af det arbejde kommer der så en sjette facitliste. Den er mest sandsynlig langt mere kvalificeret end de regionale basislister. Men selv denne liste kommer vel til kort i sammenligning med vejledninger fra det relevante specialeselskab, Dansk Endokrinologisk Selskab (DES), og velsagtens især de vejledninger som DES og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) har kunnet finde frem til i fællesskab, og som i høj grad giver lægerne valgmuligheder. Dertil kommer de internationale vejledninger fra EASD og sidste år og fra et samarbejde mellem EASD og det amerikanske ADA.

I dette virvar af facitlister er der - tro det eller ej - en ny på vej, idet Medicinrådet også har ambitioner om at kæmpe med sin særlige sandhed. På Stenocentrene, hvor man behandler diabetespatienter, bakser man vistnok også med sin egen vejledning, selvom det burde Steno nok afstå fra, i betragtning af projektets ejerskab (Novo).

Midt i alt dette befinder lægerne sig, staklerne - fuldkommen ladt i stikken af de horder af såkaldte eksperter, som 'så gerne' vil rådgive dem.

Men af alle eksperterne er de regionale basislister utvivlsomt de mest overflødige. Hvorfor i alverden skal patienter i Nordjylland have en anden, billigere og dummere behandling end patienter i Hovedstaden? Det er ikke bare ubegribeligt. Det er en provokation, som patienterne og deres politikere burde gøre oprør mod.

Basislisterne er skabt af fanden - tiden er inde til at befri patienterne og lægerne fra dem.