Helt overordnet var årets EHA, når vi taler AML, domineret af opfølgninger på igangværende studier. Her rettede opmærksomheden sig ikke mindst mod kombinationsbehandlingen venetoclax/azacitidin (ven/aza). Venetoclax, som gives i tabletform, kendes fra behandling af kronisk lymfatisk leukæmi, men har i kombination med azacitidine vist sig meget aktivt ved AML. Opfølgningernes fokus er især på at kvalificere, hvilke patienter der har gavn af denne behandling, og hvilke der reagerer dårligt.
”Det handler i bund og grund om genetik i leukæmicellerne,” forklarer Lars Kjeldsen, ”hvor særlige mutationer forudsiger, hvor godt behandlingen vil virke. Det er vigtig viden for os, der har en hverdag i klinikken, hvor vi ofte står over for lidt skrøbelige patienter, som behandlingsmæssigt er i grænselandet mellem det skånsomme nye regime ven/aza og intensiv kemoterapi."
Langt færre komplikationer
Ven/aza er en forholdsvis lavintensiv behandling, som godt nok særligt i de første en til to kure langvarigt undertrykker knoglemarvens funktion således, at patienterne skal have blod og blodpladetransfusioner som det er tilfældet ved den mere intensive kemoterapi. Men trods den langvarige knoglemarvsundertrykkelse ved ven/aza er der langt færre alvorlige og herunder dødelige komplikationer og indlæggelser end vi ser det ved klassisk intensiv kemoterapi, hvilket er baggrunden for at vi bedre kan give ven/aza end intensiv kemoterapi til ældre og mere skrøbelige patienter. På grund af den langvarige knoglemarvsundertrykkelser forsøger man i dag at afkorte varigheden af ventoclaxbehandlingen, uden at man forventer, at det vil føre til en ringere effekt af behandlingen.
Venetoclax er helt sikkert et fremskridt, men i fremtiden går det utvivlsomt i retning af en triplet-behandling (tre lægemidler i kombination), hvor det tredje lægemiddel er mere målrettet og f.eks. hæmmer FLT3-proteinet, som, vi ved, er forbundet med en dårligere prognose. FLT3 kan f.eks. holdes nede med en tyrosinkinasehæmmer. Hvis det kan dokumenteres, at denne triplet-behandling er endnu mere virksom end ven/aza alene, vil vi helt sikkert se det gå den vej.”
Tilsvarende er der hæmmere i kombination med ven/aza, der skal afprøves i forbindelse med mutationerne IDH1 og IDH2. Udviklingen går entydigt i retning af mere komplekse (og dyrere) kombinationsbehandlinger, der er mere målrettede og individuelt tilpassede.
Grund til optimisme
Behandlingsmæssigt er der ikke sket meget inden for AML i årtier, men nu ser vi opmuntrende fremskridt i behandlingen af en blodkræftsygdom, som hører til blandt de meste ondartede. Med udgangspunkt i de nyeste kombinationsbehandlinger er der bestemt grund til en vis optimisme.
”På EHA blev der også præsenteret data fra et spændende studie (AML19), som vi selv har bidraget til, der har fokus på yngre AML-patienter med den såkaldte NPM1-mutation (uden FLT3),” forklarer Lars Kjeldsen. Her har FLAG-Ida med en enkelt dosis mylotargTM vist sig at give meget gode overlevelsesrater, bedre end dem der opnås med vanlig intensiv kemoterapi med DA3+10. Det overordnede billede er, at der kommer mere og mere målrettet behandling, der formentlig skal bruges i forskellige kombinationer – bl.a. med intensiv kemoterapi.”
Tilgængeligheden af de nye stoffer
”Vi har i dag mulighed for at bruge nogle af de nye stoffer. Det gælder f.eks. FLT3-hæmmeren gilteritinib, som kan bruges til patienter med tilbagefald af FLT3 muteret AML, men det er specifikt kun godkendt til patienter, som er egnede til en stamcelletransplantation.”
Medicinrådet vurderer, at gilteritinib sammenlignet med højdosis-kemoterapi bringer flere patienter frem til stamcelletransplantation med mulighed for efterfølgende langtidsoverlevelse. Samtidig har gilteritinib meget færre bivirkninger end højdosis-kemoterapi. Gilteritinib har ikke en lang virkningsperiode, men kan altså bruges som brobygger til allogen stamcelletransplantation. Det må altså ikke bruges til livsforlængende behandling uden udsigt til en transplantation, og det er egentlig fair nok, hvis du spørger mig,” siger Lars Kjeldsen.
”Dette er et godt eksempel på, hvordan vi tænker i Danmark, hvor vi har et skattefinansieret sundhedsvæsen, der er tilgængeligt for alle. Det indebærer muligheden for, at myndighederne afviser behandlinger, der anses for at være for dyre set i forhold til deres effekt. Det er et resultat af politiske beslutninger i et system, som vi i princippet alle har indflydelse på. I et forsikringsbaseret sundhedsvæsen, som f.eks. i Tyskland, gælder andre betingelser. Derfor oplever vi – hvad der desværre ikke er ualmindeligt – at vi ikke har adgang til behandlinger, som man bruger i lande i vores nærhed. Det var kombinationsbehandlingen ven/aza, som de danske lægemiddelmyndigheder var lang tid om at godkende, et godt eksempel på,” siger Lars Kjeldsen.
