Forebyggende immunterapi godkendt trods manglende data for overlevelse

Artikel 3: Godkendelsesproces

Forebyggende immunterapi godkendt trods manglende data for overlevelse

Der er god grund til, at Medicinrådet sidste november godkendte forebyggende immunterapi til behandling af modermærkekræft uden at have data for den samlede overlevelse – behandlingen reducerer risikoen for tilbagefald, og den gevinst skal patienterne have adgang til hurtigst muligt, siger professor Inge Marie Svane.

Af Anne Mette Steen-Andersen

Formuleringerne var behæftet med forbehold og en usikkerhed, da Medicinrådet i november sidste år gav forebyggende (adjuverende) immunterapi til modermærkekræftpatienter med stadium III og IV sygdom det blå stempel. »Evidensenkvalitet vurderes at være lav« og »vurderingen er truffet på baggrund af manglende data for overlevelse og risiko for permanente endokrinologiske bivirkninger«,lød det således i skrivelsen fra Medicinrådet vedrørende nivolumab (Opdivo) som mulig standardbehandling til adjuverende behandling af modermærkekræft. De forbeholdne formuleringer til trods, mener professor Inge Marie Svane, der er leder af Center for Cancer Immune Therapy (CCIT) på Herlev Hospital, at godkendelsen var på sin plads.

»Der var god grund til ikke at vente længere med godkendelsen. Selvfølgelig trækker det ned, at vi fortsat mangler OS-data, men data for den recidivfri overlevelse viser, at adjuverende nivolumab markant nedsætter risikoen for tilbagefald – den gevinst skal patienter have adgang til hurtigst muligt,« siger hun og tilføjer:

»Hvad angår adjuverende behandling tager det længere tid at få OS-data, end det gør for behandlinger, der er målrettet metastatisk sygdom – her vil det hurtigere afsløres, om behandlingen har effekt på overlevelsen eller ej. Med adjuverende behandling kan man vente i flere år, førend OS-data er modne.«

Ingen overraskelser på vej

Af Medicinrådets godkendelse fremgår det, at der kommer en interimanalyse, og at OS-data kan forventes i løbet af år 2020. Inge Marie Svane forventer ikke, at interimanalysen kommer til at ændre billedet.

»OS-data kommer med al sandsynlighed til at bekræfte forventningen. Altså, at adjuverende immunterapi omsættes til forlænget overlevelse. Der kan selvfølgelig altid ske ting, der gør, at en godkendelse må trækkes tilbage, men i tilfældet med adjuverende nivolumab forventer jeg, at OS-data vil bibringe en højere kvalitet i evidensen,« siger hun og fortsætter:

»Jeg var lettet over, at der ikke var problemer med godkendelsen. Det ville have været skuffende og rigtig ærgerligt for vores patienter, hvis den havde trukket i langdrag grundet manglende OS-data.«

I den metastatiske setting har en række studier vist, at behandling med immunterapi generelt omsætter sig til forlænget overlevelse, mens behandlingen i mindre grad flytter den mediane progressionsfri overlevelse i den samlede patientgruppe. Det vil sige, at de patienter, som har effekt af immunterapi i den metastatiske setting hyppigt også bliver langtidsoverlevere.

»Det vil komme bag på mig, hvis vi ikke ser samme mønster blandt patienter, vi behandler med adjuverende immunterapi,« siger Inge Marie Svane.

Behov for mere viden

2-års data fra det studie, der ligger til grund for godkendelsen af adjuverende nivolumab (CheckMate 238) viser, at nivolumab forlænger recidivfri overlevelse blandt patienter, som er i størst risiko for at få tilbagefald med 58 pct. sammenlignet med patienter, som ikke modtager adjuverende behandling efter kirurgi. Der er ingen tvivl om, at disse data er uhyre positive, men det at rykke immunterapi længere frem i forløbet, åbner samtidig op for hidtil usete problemstillinger.

»For øjeblikket diskuterer vi, hvad vi skal stille op med de patienter, der får tilbagefald efter adjuverende immunterapi. De har haft svigt på immunterapi, inden deres sygdom spredte sig – og hvad kan vi så tilbyde dem i metastatisk setting? Al data, vi har om immunterapi til patienter med metastatisk sygdom, omhandler patienter, der ikke har fået adjuverende behandling. Vi kender endnu ikke effektmønsteret hos den ’nye patientgruppe’,« siger Inge Marie Svane og tilføjer, at den viden skal indhentes og indføres i de kliniske databaser over de næste år.

Da muligheden for at behandle med adjuverende immunterapi kun har eksisteret i et par måneder i Danmark, er der endnu ikke konstateret tilbagefald på behandlingen. Strategien i forhold til tilbagefald kommer, ifølge Inge Marie Svane, sandsynligvis til at afhænge af, hvornår tilbagefaldet sker.

»Sker det under det etårige adjuverende behandlingsforløb, må vi konkludere, at patienten er resistent over for immunterapi, og vi må ty til andre behandlingsalternativer, f.eks. BRAF-hæmmere. Men sker tilbagefaldet et stykke tid efter den adjuverende behandling er ophørt, kan det give mening at behandle dem med immunterapi igen – for så er de ikke progredieret i forbindelse med den adjuverende behandling, og det er derfor muligt, at deres sygdom stadig er følsom over for immunterapi,« forklarer hun.

BOX:
Hvad er adjuverende behandling?

Ordet ’adjuvare’ kommer fra latin og betyder at hjælpe.

Adjuverende behandling er en forebyggende behandling, man kan få, efter at man er blevet radikalt behandlet. Altså supplerende behandling, som tilbydes efter en operation, hvis der er mistanke om, at kræften har bredt sig. Adjuverende behandling er ofte medicinske behandling og kan gives for at forebygge, at kræftsygdomme udvikler sig og vender tilbage.

Adjuverende behandling kan være strålebehandling, kemoterapi, antihormonbehandling – eller immunterapi.

Den adjuverende medicin føres med blodet rundt i kroppen og vil slå de kræftceller ihjel, som eventuelt måtte være ført med blod- eller lymfebanen ud i kroppen (mikrometastaser).

Boks:

I studiet er den adjuverende behandling med Opdivo (nivolumab) givet til patienter, der er opereret indenfor 12 uger før behandling opstartes.

Godkendelsen til behandling i Danmark blev givet den 14. november 2018. På nationalt plan har man så valgt at gå 12 uger tilbage fra den dato – svarende til den 22. august 2018 – og tilbyde patienter opereret efter den dato den adjuverende behandling.

Adjuverende behandling givet mere end 12 uger efter operationstidspunkt er ikke undersøgt og dokumenteret i studiet - og i Danmark har man derfor valgt ikke at tilbyde behandling til de patienter, der er opereret før den 22. august.

Pr. 1.1.2019 tilbydes således kun adjuverende behandling med Opdivo til patienter der er opereret indenfor de seneste 12 uger.