Nyt håb for patienter med frygtet gigtsygdom

Med ny medicin kombineret med en hurtig diagnose kan lægerne snart behandle frygtet gigtsygdom langt bedre end hidtil.

Det sagde professor Bhaskar Dasgupta, leder af Reumatologisk Afdeling og direktør for klinisk forskning, Southend University Hospital, England, da han talte på Dansk Reumatologisk Selskabs årsmøde 2018 om den frygtede gigtsygdom pulsåregigt, også kaldet kæmpecellearteritis.

Kæmpecellearteritis er en inflammatorisk sygdom, man kan blive blind af. Der opstår inflammation i kraniets arterieforgreninger, som lukker for øjets blodforsyning.

Den nye medicin, RoActemra (tocilizumab), er netop blevet godkendt af Medicinrådet i Danmark. Medicinrådet har vedtaget at anbefale, at prednisolonbehandlingen af sygdommen fremover nedtrappes, når diagnosen er sikker, og eventuelle øjensymptomer er aftaget, og at patienten samtidig sættes i behandling med 162 mg RoActemra hver anden uge. Det nye behandlingsparadigne har den helt store fordel, at patienterne slipper for alvorlige prednisolon-bivirkninger som blandt andet osteoporose og diabetes, mener professor og overlæge ved reumatologisk afdeling på Aarhus Universitetshospital, Kristian Stengaard Pedersen.

”Prednisolon kan være livsredende, når patienten har er en organtruende tilstand, men steroidbehandlingen har en lang række bivirkninger, hvis man skal have den over længere tid, og derfor har man gerne villet spare på prednisolonen, og det får vi mulighed for nu,” siger Kristian Stengaard Pedersen.

Han forventer, at der i de kommende år vil komme en række studier, der undersøger, om doserne kan justeres yderligere, så man kan skrue endnu mere ned for brugen af prednisolon. Han mener også, at der er brug for langtidsdata på RoActemra.

Bhaskar Dasgupta mener derudover, at et standardiseret system, hvor patienterne diagnosticeres inden for få dage, betyder, at patienter f.eks. kan undgå at miste synet. Derfor har Bhaskar Dasgupta været med til at udvikle den såkaldte Southend Fast GCA Pathway, som er en standardiseret  model for, hvordan diagnosen kan stilles inden for få dage. Modellen skal skabe grundlag for indførelsen af nye standarder for hurtig diagnosticering i England.

Kort fortalt går Southend Fast Track GCA Pathway ud på, at hvis patienten er under mistanke for kæmpecellearteritis, når de ser deres praktiserende læge, ringer praktiserende læge til en vagttelefon på en reumatologisk afdeling med det samme. Over telefonen afgør praktiserende læge og reumatolog sammen, hvad der videre skal ske. Derpå sættes patienten i behandling med prednisolon allerede samme dag. Inden for én arbejdsdag skal patienten ultralydsscannes og inden for syv arbejdsdage skal patienten have taget en biopsi.

"Det betyder, at mange flere patienter opnår en hurtig og præcis diagnose og dermed kommer hurtigere i behandling," siger Bhaskar Dasgupta.

Det er altså kombinationen af tocilizumab samt bedre muligheder for at diagnosticere patienterne hurtigt og præcist, som til sammen betyder, at der er et nyt regime på vej i behandlingen af kæmpecellearteritis, mener Bhaskar Dasgupta.

Dramatiske ændringer ved kombinationsbehandling 

Forsøg med kombinationsbehandlinger, hvor patienter med diagnosticeret kæmpecellearteritis fik både prednisolon og RoActemra, viste det sig at være yderst effektiv for dem, som ikke havde god effekt af standardbehandlingen med prednisolon, fortæller Bhaskar Dasgupta.

I forsøget var omkring halvdelen af patienterne nydiagnosticerede, men den godkendte indikation i England gælder kun for patienter, hvor prednisolon ikke er effektiv, og sygdommen blusser op. På grund af prisen på RoActemra kan ikke alle patienter modtage behandlingen, men for de patienter, der fik tocilizumab gav den god effekt i kombinationsbehandling med prednisolon. Her var der tale om ændringer så markante, at Bhaskar kalder dem for ”dramatiske.” 

Forsøg viste, at den samlede kumulerede dosis prednisolon halveres, når patienterne blev kombinationsbehandlet med prednisolon og RoActemra.

Bhaskar Dasgupta tager aldrig patienter helt af prednisolon, på grund af de lavere dosers mindre skadelighed.

Tocilizumab så småt i brug i Danmark

I Danmark benyttes tocilizumab allerede nu i de sjældne tilfælde, hvor diagnosticerede patienter ikke kan behandles succesfuldt med prednisolon. På trods af, at behandlingen med tocilizumab allerede er så småt i brug, er der fortsat kun tale om 20-30 patienter i behandling i alt på Aarhus Universitetshospital, siger Berit Dalsgaard Nielsen, Ph.d.-studerende og reservelæge, Reumatologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital.

Det er dog fortsat ikke sådan, at man får patienterne ind samme vej, når de er under mistanke for kæmpecellearteritis, fortæller hun. I stedet kommer patienterne ind af mange forskellige veje, fordi de bliver henvist på baggrund af uspecifikke symptomer. Det betyder, at de eksempelvis lander på kræftafdelinger, hvor de slet ikke hører til. På den måde kan der gå meget værdifuld tid tabt, fordi der ikke er rigtig styr på diagnosticeringen i øjeblikket, mener Berit Dalsgaard Nielsen.

Der er derfor stadig et stykke vej, før vi har en dansk ordning, der ligner den engelske Southend Fast Track GCA Pathway, men det er dog på vej, fortæller Berit Dalsgaard Nielsen. Ultralyd laves allerede på et par af landets hospitaler. Og i øjeblikket arbejdes der på nationale behandlingsvejledninger, hvor hurtig billeddiagnostik anbefales, fortæller Berit Dalsgaard Nielsen.