Lektor i almen medicin: Patienter kan opfatte velmente sundhedsråd som skældud

Sygdom - selv kræft - kan være et af de mindste problemer i en sårbar patients liv. Vi bliver nødt til at erkende, at middelklassens livsstil ikke kommer til at omfatte alle og i det skubbe rammerne for, hvad der er godt for den enkelte. Ellers taber vi muligheden for at nå ind til patienten på gulvet, mener lektor i Almen Medicin ved Aalborg Universitet, som opfordrer til at se mennesket bag patienten.

Forskningsgruppen ’Sårbarhed i praksis’ ved Center for Almen Medicin, Aalborg Universitet, arbejder på at udvikle en forståelse af sårbare patienter i deres møde med det primære sundhedsvæsen. Forskernes forståelse af sårbarheden omfatter både det sociale, psykiske og fysiske område, og de forsøger dermed at nuancere forståelsen og brugen af begrebet sårbarhed. Forskerne arbejder med forskellige aspekter af sårbarhed og har fokus på både patienter og sundhedsprofessionelle – herunder praktiserende læger.

Forskningsgruppens overordnede formål er at lave forskning, som kan understøtte almen praksis i at hjælpe de patienter, der har det sværest. En af forskerne er antropolog og lektor Camilla Hoffmann Merrild, som gennem flere år har gennemført en række kvalitative studier, der viser nogle af kompleksiteterne i at hjælpe sårbare patienter.

”De socialt sårbare patienter, som jeg har arbejder med, er typisk langtidsarbejdsløse, folk på overførselsindkomster med ingen eller kort uddannelse og med en lang række andre udfordringer i bagagen. De møder op hos den praktiserende læge med f.eks. en smerte eller en hoste, eller de kommer, fordi de skal i arbejdsprøvning eller have genvurderet en overførselsindkomst. Men ofte ligger der nedenunder den fysiske lidelse nogle meget voldsomme psykosociale problemer, misbrug eller familiære udfordringer med f.eks. børnene, der helt overskygger det sundhedsmæssige problem – og som det ikke ligger lige for at diskutere med lægen.”

Det fortæller Camilla Hoffmann Merrild fra sit kontor på Center for Almen Medicin i Aalborg, hvor hun arbejder med sine forskningsresultater og skriver sine artikler, der drejer sig om disse sårbare menneskers udfordringer – udfordringer, som ofte er større end hun havde forestillet sig, før hun gik i gang med sin forskning.

Løftede pegefingre

Selvom vi i velfærdsstaten Danmark lever i et af de mest lige samfund på verdensplan, er der ikke desto mindre store forskelle i levevis. Det kan komme til udtryk i dialogen mellem læge og en sårbar patient, men hvor er det helt præcist, at det kan gå galt? Et svar er, at man i sundhedsvæsenet skal erkende, at eliten og middelklassens livsstil langt fra kan komme til at omfatte alle:

”For sårbare patienter er det bl.a. problematisk, at vi har en dominerende sundhedsdiskurs i samfundet om at spise sundt, motionere, undlade at ryge osv. Det kan virke meget ekskluderende på alle de mennesker, der af forskellige grunde lever deres liv på en helt anden måde, og derfor siger jeg altid, at det vil være brugbart at løsne lidt op for nogle af de biomedicinske standarder og skubbe rammerne for, hvad der er godt for den enkelte patient,” siger Camilla Hoffmann Merrild og fortsætter:

”Det kan være den sårbare patient, som viser sig ikke at have taget sin medicin eller ikke har fulgt de gode råd om livsstilsændringer. Så kan den praktiserende læge opleve, at der er et manglende fokus på at blive rask fra patientens side. Problemet er, at årsagen til henvendelsen hos lægen måske er et af de mindste problemer, patienten oplever i sit liv, og derfor kan vedkommende føle, at de sundhedsråd, der kommer, er en løftet pegefinger eller endda virker som ”skældud,” selvom lægen blot forsøger at hjælpe – men dialogen kører skævt og så taber man muligheden for at nå ind til patienten på gulvet,” uddyber Camilla Hoffmann Merrild.

I samtaler med praktiserende læger hører Camilla Hoffmann Merrild også, at det netop er dét, at flere efterhånden gør.

”Mange læger har erkendt, at hvis man kan lave få, men gode aftaler, så er det dét, man gør, og dermed lader man andre problemer ligge. For det handler i sidste ende både om at udvise compassion og empati og at anerkende, at verden ser forskellig ud afhængigt af, hvor man kommer fra, og at det ikke er alle, der kan leve op til de samme sundhedsmæssige standarder.”

Et andet perspektiv

De sårbare patienter kan altså let ifølge Camilla Hoffmann Merrild opleves som nogle, der gør modstand, fordi de ikke indordner sig under de principper, som tilsyneladende gælder os alle sammen, og som man ikke kan stille spørgsmålstegn ved. Men netop det at vide, at man vil blive spurgt om spisevaner eller rygevaner eller andre sundhedsting, kan være en afgørende barriere for en god samtale, forklarer Camilla Hoffmann Merrild og kommer med et eksempel fra sin forskning på, at det er ’den forudsigelige dialog’ hos lægen, som betyder, at sårbare personer helt holder sig væk fra forebyggende helbredsundersøgelser:

”I samarbejde med kolleger gennemførte jeg et studie, som handler om, hvorfor folk i udsatte boligområder undlader at møde op til forbyggende helbredsundersøgelser, hvor der ofte er en utrolig lav deltagerprocent. Efterfølgende var vi ude at tale med nogle af dem, der ikke havde ønsket at deltage, for at høre, hvad grunden var. Og svarene var grundlæggende en fortælling om, at de godt vidste, at lægen sandsynligvis ville spørge ind til deres livsstil, eller at de allerede var i behandling på sygehuset for diabetes eller KOL og ikke igen havde brug for at vide, at de var i risiko for ditten og datten. Så det ser ud til, at der mangler en dialog om, hvad der er vigtigt for patienterne, og at flytte sig ud over det lægefaglige fokus,” opsummerer Camilla Hoffmann Merrild.

Selv i et studie, hvor Camilla Hoffmann Merrild, undersøgte sårbare kræftpatienter, mødte hun flere, der blev ved med at ryge, selvom de havde kræft:

”Det kan være svært at forstå, men kræftsygdommen er måske ikke det største problem, de står i lige nu. Det kunne være rart, hvis lægen forstår og anerkender det, for ellers kan det for patienten betyde, at der sker en fremmedgørelse, hvor man føler, at man skal til tjek og have læst og påskrevet og altså igen opleve en form for skældud.”

Netop den problematik har Camilla Hoffmann Merrild og hendes kolleger beskrevet i en videnskabelig artikel, der handler om, hvor svært det er at forene lægens ofte langsigtede livsstilsperspektiv med patientens. Det kan skyldes, at patienten lever fra hånden til munden og knapt har råd til mad på bordet eller har børn, som har problemer i skolen eller selv har fem forskellige sygdomme, og så har man som patient et lidt et andet perspektiv på tingene, forklarer Camilla Hoffmann Merrild.

Tidsfaktor spiller ind

Når man spørger, hvad lægen helt konkret skal gøre, peger Camilla Hoffmann Merrild på, at DSAM’s pejlemærker er gode at navigere efter. Især pejlemærket om at give mest til dem, der har størst behov, er godt. Men alligevel er det ikke så ligetil, mener hun:

”Det pejlemærke finder jeg rigtigt fint og nobelt, men problemet er at finde ud af, hvem der har størst behov, og hvad de så skal have for en behandling, og det trigger min kæphest, som jeg tit taler om. For de sårbare patienters mange store udfordringer er jo ikke skabt af sundhedsvæsenet, men de giver sig udslag i sundhedsvæsenet, selvom de handler om mange andre ting, såsom arbejdsløshed, misbrug, psykiske problemer, dårlig økonomi, tvangsfjernelser mv. - og det bliver meget voldsomt, når det kommer frem i statistikkerne som overdødelighed,” siger Camilla Hoffmann Merrild og konkluderer:

”Uligheden ligger altså ikke kun i sundheden, men det er et symptom på en række andre problematikker i samfundet – hvor uligheden også er stor – og det kan hverken sundhedsvæsenet eller de praktiserende læger på nogen måde løse alene.”

Så uanset, om den praktiserende læge lige præcist får sagt de rigtige ting eller ej til den sårbare patient, er det altså ikke de praktiserende læger, der er noget galt med, pointerer Camilla Hoffmann Merrild:

”Det ligger mig meget på sinde at sige, at det ikke altid er lægerne, der er problemet, fordi der er nogle rammer, der gør, at det er virkelig vanskeligt at løfte opgaven med sårbare patienter. Bl.a. er der en tidsfaktor, der spiller ind, for man kan ikke hjælpe en sådan gruppe af mennesker med kun 10 minutters dialog,” siger Camilla Hoffmann Merrild og fortsætter:

”Derimod kan man nå at opfylde små delmål på samme måde, som når man bruger ’harm reduction’ indenfor misbrugsområdet. Så bliver man nødt til at acceptere at sige ”okay, jeg blander mig ikke i, at du ryger 40 cigaretter om dagen, hvis du i det mindste kan tage din medicin, så er det den aftale, vi laver.”

Problematiske rammer

De praktiserende lægers hverdag er meget struktureret og ind imellem fodvorter og rutinetjek og andre småproblemer, så kommer der en sårbar patient, som har helbredsproblemer af den ene eller anden grund.

”Så kan det vise sig, at der ligger alle mulige andre problemer lige under overfladen, og det kan være frustrerende for lægen, når det kommer frem, at vedkommende ikke har haft råd til at hente medicinen, og man bliver irriteret og kan ikke forstå, at patienten ikke bare kunne lade være med købe de smøger. I det øjeblik skal man huske på, at for netop denne patient er sygdomsproblematikken måske blot en lille del af de problemer, som vedkommende ellers kæmper med i sit liv,” siger Camilla Hoffmann Merrild og henviser til, at et gennemgående træk i forskningen om sårbare patienter og deres behandlere desuden er ret overraskende, men desværre også et symptom på, at noget er galt:

”Når mennesker med mange udfordringer oplever at føle sig hørt og set og hjulpet, så er det næsten altid, fordi der har været en praktiserende læge eller en sygeplejerske eller en læge på hospitalet, som har gjort noget ekstra og er gået ud over dét, de skal. Og det synes jeg er enormt problematisk - at læger skal lægge sig så meget i selen, så de faktisk skal gå ud over deres ressortområde for at gøre en reel forskel. Det viser, at de rammer, lægen skal virke indenfor, er problematiske – men det er en helt anden diskussion,” siger Camilla Hoffmann Merrild.

Hun kommer også ind på vigtigheden at have en samtale, også selvom den praktiserende læge kun kan løse de konkrete sygdoms- og medicinrelaterede ting, som for sårbare patienter kan fylde en del, da de – i forhold til gennemsnittet – ofte har flere sygdomme oveni hinanden:

”Jeg kan også se fra vores forskning, at det er vigtigt, at man interesserer sig for mennesket bag patienten og ser og lytter til, hvad vedkommende har at sige. Når man ved mere om, hvad det er for et menneske, man sidder overfor, er det nemmere at give de rette råd - altså, om det er en person, som har styr på sit liv, eller om der ud over den fysiske lidelse også er andre problematikker, så som, årelange rygsmerter, arbejdsløshed eller en risiko for at få tvangsfjernet sit barn. I så fald bliver det en anden samtale, man skal have og andre råd, man kan give.”