Professor: Astmamedicin skal tilpasses mere præcist til den enkelte

Selv om den nye 2025-rapport fra det internationale astmanetværk GINA (Global Initiative for Asthma) ikke indeholder markante ændringer i behandlingsanbefalingerne, peger den på vigtige områder, som bør få større opmærksomhed. Især lægges der vægt på det, der kaldes biomarkører – altså biologiske tegn i kroppen, som kan afsløre, hvilken type astma en patient har, og hvordan sygdommen bedst behandles.

Professor i lungesygdomme Charlotte Ulrik mener, at der er opbrud på vej, især i forhold til, hvem der får adgang til de såkaldt biologiske lægemidler. Disse lægemidler bruges ved svær astma og virker målrettet mod bestemte mekanismer i immunsystemet.

Biomarkører kan bruges tidligere – også i almen praksis

I rapporten beskriver GINA, at de vigtigste biomarkører ved astma er tre ting: andelen af eosinofile celler i blodet (en type hvide blodlegemer, der ofte er forhøjet ved allergisk astma), niveauet af nitrogenoxid i udåndingsluften (kaldet FeNO), og niveauet af antistoffer kaldet IgE, som typisk er forhøjet ved allergi.

Disse biomarkører kan både hjælpe lægerne med at stille en mere præcis diagnose, vurdere sygdommens sværhedsgrad og forudsige, hvordan patienten vil reagere på en behandling. Alligevel bruges de sjældent i almen praksis, altså hos praktiserende læger, selv om de fleste med astma bliver behandlet netop der.

"Når man som læge ser astmapatienter, er der ingen tvivl om, at det er vigtigt at være opmærksom på niveauet af både blodeosinofile og NO. FeNO kan måles på fem minutter, mens det kræver en blodprøve at måle niveauet af blodeosinofile," siger Charlotte Ulrik, der er professor og overlæge på Hvidovre Hospital.

Hun understreger samtidig, at disse målinger også kan afsløre, om en patient har forhøjet risiko for at få forværringer i sin sygdom – det, man i fagsprog kalder eksacerbationer.

Derfor mener hun, at det vil være oplagt, at praktiserende læger i højere grad får mulighed for at måle FeNO.

"FeNO vil være nemmest at implementere ude i almen praksis, men det vil naturligvis kræve, at lægerne bliver kompenseret for opgaven," siger hun og henviser til et studie fra Storbritannien, hvor læger netop får betaling for at udføre målingen.

Hun henviser også til forskning fra professor David Price, som selv har været praktiserende læge. Studiet viste, at FeNO-målinger kunne forudsige, om en patient med symptomer fra luftvejene ville have gavn af behandling med inhalationssteroid – en vigtig type forebyggende medicin ved astma.

Behandlingsmodellen fastholdes – men tilpasses fremtiden

GINA anbefaler fortsat en todelt behandlingsmodel, hvor patientens sygdom placeres i et af fem trin – alt efter, hvor meget medicin der er behov for.

I starten af sygdommen anbefales det at bruge en kombination af forebyggende og anfaldsmedicin i samme inhalator efter behov. Denne kombination kaldes ICS-formoterol, hvor ICS står for inhalationssteroid, som dæmper betændelse i luftvejene, og formoterol er en hurtigtvirkende medicin, som udvider luftvejene og virker mod akutte symptomer.

Hvis sygdommen kræver mere behandling, går man videre til daglig brug af medicin, ofte med stigende dosis. Ved svær astma kan der tilføjes ekstra medicin, og patienten bør vurderes af en specialist, som kan tage stilling til, om der skal gives biologisk behandling.

Dog er det ikke alle dele af modellen, som kan bruges overalt. I mange lav- og mellemindkomstlande er det svært at få fat i den anbefalede kombinationsmedicin. Derfor fastholder GINA den todelte model.

Også i Danmark tages der udgangspunkt i GINAs model – selv om det i Danmark ikke er godkendt at bruge ICS-formoterol alene efter behov.

"Hvis man alene sætter en astmapatient i behandling med ICS-formoterol efter behov og ikke samtidig ordinerer fast forebyggende behandling, så må det klassificeres som off-label brug, da det ikke er godkendt. Men tager patienten fast forebyggende behandling, eksempelvis med et sug ICS-formoterol morgen og aften plus et sug af samme inhalator ved behov, så er det ok," siger Charlotte Ulrik.

Off-label betyder, at medicinen bruges på en måde, som ikke er officielt godkendt i Danmark – typisk fordi der ikke er givet markedsføringstilladelse til netop den brug.

Hun tilføjer, at anbefalingerne i Danmark og GINAs internationale retningslinjer stort set stemmer overens.

"Selvfølgelig er der nuanceforskelle, men grundlæggende er der ikke så stor forskel mellem anbefalingerne. Alle er meget enige om, at der fra starten af sygdomsforløbet skal gives inhalationssteroid – og at man ikke nøjes med at give SABA, som man gjorde før i tiden. Men det tager tid at implementere den slags bredt, blandt andet fordi patienterne i meget stort omfang ses af læger fra andre specialer," siger hun.

SABA står for "korttidsvirkende beta-agonist" og er en tidligere brugt anfaldsmedicin, som kun lindrer symptomer, men ikke behandler betændelsen i luftvejene.

Biologisk behandling bør overvejes tidligere

Charlotte Ulrik mener, at fremtiden vil bringe ændringer i, hvornår patienter får adgang til biologisk behandling.

"Som det ser ud nu, skal patienten enten være i højdosis inhalationssteroid og trods dette have gentagne eksacerbationer eller være i prednisolonbehandling mere end 50 procent af tiden, inden der kan gøres overvejelser om biologisk behandling. Det er også et af de kriterier, Medicinrådet foreskriver, inden et biologisk præparat kan udskrives," siger hun.

Prednisolon er et binyrebarkhormon, som dæmper inflammation, men som kan give mange bivirkninger ved længere tids brug.

Men hun forudser, at disse krav vil blive lempet fremover.

"Der er ingen tvivl om, at det vil komme til at flytte sig de kommende år, således at det allerede, når patienten nærmer sig den høje dosis ICS, bør overvejes, om patienten kan være kandidat til en biologisk behandling. For der er ingen tvivl om, at det – med den viden vi har – har langt, langt færre bivirkninger."

Hun henviser til studier fra blandt andet det nordiske forskningssamarbejde Nordstar – et samarbejde mellem skandinaviske forskere, der undersøger astmabehandling. Her har man vist, at høje doser af inhalationssteroid øger risikoen for knogleskørhed, grå stær og hjertekarsygdom. Andre undersøgelser viser, at bivirkningerne ligner dem, man ser ved brug af prednisolon – men i mildere grad.

"Det var den viden, der i sin tid var med til at flytte højdosis inhalationssteroid ud af trin fire i GINA anbefalingerne," siger Charlotte Ulrik.

Artiklen er en omskrevet version af artiklen GINAs 2025-rapport fastholder den todelte behandlingsmodel på Respiratorisk Tidsskrift